从粗针穿刺到切除活检：年轻女性高级别包裹性乳头状癌？（四）

abin 华夏病理 2024-11-11 6342 评论

[导读] 作者：abin，崔艳梅

上期回顾

27岁女性，先做了左乳肿瘤粗针穿刺，后做了肿块切除术。

肿块最大径约1.3cm，有厚包膜的乳头状肿瘤，核异型性极显著，考虑包裹性乳头状癌（EPC）。但年轻女性的高级别EPC极罕见，所以签发了很保守的病理报告，开了免疫组化。

初步报告：（左侧乳腺）乳头状肿瘤，伴穿刺后改变。建议做免疫组化协助诊断：1#ER、PR、HER2、Ki67、calponin、SMA、p63、CK7、CK5/6、CD56。

上期已识别间质浸润（本例有微小浸润、膨胀性浸润和传统型浸润），接下来识别假浸润/穿刺后假象/上皮移位。

2. 假浸润/穿刺后假象/上皮移位

粗针穿刺后切除标本常见上皮移位，特别是乳头状肿瘤。良性或恶性肿瘤细胞都可能移位到间质内和/或血管腔内，造成诊断困难。

移位的上皮团，即使免疫染色未见伴随的肌上皮，也有不能解读为浸润。相反，如有肌上皮，可解读为非浸润。

判断上皮移位的标准：（1）近期有粗针或细针穿刺活检操作的病史。（2）移位的上皮团位于针道部位，表现为机化出血、肉芽组织和瘢痕形成。（3）没有明确的某种类型的浸润性癌。

从粗针穿刺到切除活检：年轻女性高级别包裹性乳头状癌？（四）

图1 穿刺边缘的假浸润。术前2天做过粗针穿刺活检，针道位置显示明显的新鲜出血，出血区域有数个较小的肿瘤细胞团，无伴随的肌上皮细胞。这些小团来自图中两处部分完好的导管内肿瘤（肌上皮染色显示完整的肌上皮细胞层，见以下几图）。

图2 p63染色，部分完好的导管内肿瘤显示显示完整的肌上皮细胞层，针道内小团肿瘤细胞无伴随的肌上皮。后者不是浸润，而是上皮移位/假浸润/穿刺后假象。顺便说明，整张切片中唯独此处肿瘤显示p63阳性。

图3 p63染色，局部放大

图4 p63染色，局部放大

图5 caplonin染色，局部放大

图6 CK7染色，显示部分完好的导管内肿瘤，和移位的大小不一的上皮团和单个细胞。

图7 CK7局部放大。部分完好的导管内肿瘤，边缘残留非肿瘤性导管上皮，无细胞异型性，染色较强。导管内肿瘤显著异型，染色较弱。无论是肿瘤上皮还是非肿瘤上皮都可能发生移位。

图8 CK5/6染色，显示残留的非肿瘤性导管上皮。

（不想更复杂，括号内容可跳过。还记得连载一图3图5中4个可疑肌上皮？并且注意到切片2连续病变最大径接近2mm，恰巧假浸润部位蓝色线段长约1.8mm？现在知道恰巧穿刺到此位置，4个确实是肌上皮，证明此处不是浸润。那么如果穿刺活检已证实肌上皮存在，能报原位癌吗？我认为仍然不能，正如现在你看到了活检结果，整体其实是浸润癌，但是由于穿刺组织只取到局部，恰巧取到有肌上皮的很小区域，此处远远小于肿瘤整体的5%，说明小概率事件确实会发生。我建议穿刺活检报告最简单的处理办法：查见原位癌，不除外浸润，备注进一步说明）

3. 诊断命名

　　形态学总结：有厚包膜的乳头状肿瘤，核异型性显著，肿瘤边缘查见数灶微小浸润、广泛膨胀性浸润和一灶传统型浸润，形态学符合高级别包裹性乳头状癌。

　　免疫组化：肿瘤细胞呈ER（-），PR（-），HER2（1+），CK5/6（-），Ki67（热点区域70%+），CK7（+）、CK5/6（-）、CD56（-），SMA（部分+，异常染色）。

　　然而，本例不符合常见的普通型或传统型包裹性乳头状癌。

　　乳腺肿瘤WHO分类第5版中，包裹性乳头状癌的要点包括：它发生于绝经后妇女（60多岁）。大体常有囊腔（所以从前又称为囊内乳头状癌，不再推荐使用的术语），它有纤细乳头和低-中核级别，乳头轴心和肿瘤边缘通常无肌上皮。免疫组化，它表达ER，常表达PR，无HER2扩增，Ki67增殖指数低（偶尔中等）。所有这些，都与本例不符。

　　所幸书上还有最后一句：

　　Lesions presenting with a growth pattern similar to that of encapsulated papillary carcinoma but with nuclear pleomorphism and increased mitotic activity, and/or a triple-negative or HER2-positive phenotype, should be graded, staged, and managed as IBCs.

　　生长模式类似于包膜性乳头状癌的病变，但具有核多形性和核分裂活性增加，和/或三阴性或HER2阳性表型，应当按浸润性乳腺癌（IBC）进行分级、分期和管理。

从粗针穿刺到切除活检：年轻女性高级别包裹性乳头状癌？（四）