临床病史：

患者，男，79岁，发现左耳下后肿物1年余。1年前无意中发现左耳下肿物，大小约2×2cm，无不适，未治疗。肿物渐长大，现4×4cm，无红肿压痛。既往“慢阻肺”20年，口服药物治疗。吸烟喝酒40年。

专科检查：

左耳下见一肿物，质硬，表面光滑，边界尚清，局部皮肤薄，移动度差，无压痛及波动感。

影像检查：

彩超：左侧腮腺体积稍大，内可见一混合回声团，以低回声为主。

腮腺CT平扫+增强+三维重建：左侧腮腺浅叶可见结节样软组织密度影，与咬肌分界欠清，增强呈轻-中度不均匀强化，病灶中心区域强化程度偏低，界清。

病理检查：

大体所见：带梭形皮肤肿物一个，肿物凸起于皮面，无包膜，直径约为4.0cm，切面灰白，质脆。

HE形态：

瘤组织呈条索状，无包膜，浸润性生长，距离表皮近，但未侵犯表皮

瘤组织呈巢片状、筛孔状及管状排列，伴较多坏死

多个导管内见粉刺状坏死

瘤细胞核增大，染色质深，可见核仁，巢团或条索周围纤维组织增生和玻璃样变

瘤细胞核周空晕及空泡

高倍镜下瘤细胞质嗜酸性，染色质深，见核分裂象，细胞异型性明显

IHC结果：

CK（AE1/AE3）、CK7、EMA、AR和P53+，CEA和GCDFP-15少量弱+。CK20、ER、PR-和Vimentin-，p40、p63、SMA和S-100等肌上皮标记物-。HER2（2+），Ki-67指数约70%+。

CK7（+）

EMA（+）

AR（+）

ki-67（约70%+）

病理诊断：（左腮腺）涎腺导管癌。

定义：涎腺导管癌（salivary duct carcinoma，SDC）是相似于高级别乳腺导管浸润癌的高度恶性侵袭性肿瘤。

流行病学：发病率约占涎腺癌的10%。平均发病年龄64岁，多数超过50岁，男性高于女性，比例约为3:1。发病部位以腮腺最常见，下颌下腺、舌下腺及小涎腺等均可发生。

症状：通常表现为单侧面部无痛性、缓慢生长的肿块。部分病例继发于多形性腺瘤，表现为长期存在的肿块生长突然加速。

病理改变：

大体特征：

肿瘤大小不一，最大直径0.9-6cm，平均3cm。圆形或结节状、质地较硬，无包膜。切面实性，灰白色或褐色，可见囊性变、坏死或钙化。常浸润周围组织。

镜下特征：

组织结构：SDC在组织结构及细胞学形态上与高级别乳腺导管癌相似；多形性肿瘤细胞排列成实性上皮团、筛孔状、导管样结构、乳头状、小巢状或条索状，各种结构可在同一肿瘤中以不同比例混合存在，实性上皮团或筛孔状结构中央可见粉刺样坏死，是此瘤的特征性表现。

细胞形态：肿瘤细胞较大,立方状或多边形,胞质丰富,有丰富的粉红色胞质,胞核较大,核仁明显,染色质粗,常见分裂象。偶尔可表现横纹肌样、鳞状细胞特点或破骨细胞样多核巨细胞。

间质：为促结缔组织增生性改变，富含胶原纤维，常见玻璃样变；各种组织学结构内可伴有沙砾体结构；肿瘤呈浸润性生长，血管和神经浸润常见且广泛。

SDC病理学亚型：

（1）肉瘤样SDC：相似于乳腺的间变性导管癌，特点是肿瘤中除了典型的导管癌区域外，还有显著的肉瘤样成分，由间变性梭形细胞、横纹肌样细胞或多核巨细胞等构成，这些细胞常有局部的上皮分化表型。

（2）黏液丰富型SDC：特点是肿瘤中可见显著的含有上皮细胞岛的黏液湖，黏液直接与间质结缔组织接触，黏液湖大小不一，由纤细的纤维间质分隔。小的肿瘤细胞巢、条索或单个细胞漂浮在黏液湖中。

（3）侵袭性微乳头状SDC：类似于乳腺的微乳头癌，以桑葚样肿瘤细胞团、无纤维血管的乳头样结构为特点。

免疫组化：

肿瘤细胞CK7阳性，CK20阴性或偶尔灶性弱阳性，CEA、EMA和顶浆分泌标志物GCDFP-15呈阳性反应。肌上皮标记物如p63、SMA、S-100等阴性。AR常阳性，ER、PR阴性。HER2在25%-30%的病例中阳性表达。有不同程度的前列腺标记物(前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶)表达。Ki-67指数常较高，平均40%。

鉴别诊断：

1.涎腺高级别导管内癌

肿瘤细胞在导管内呈实性、筛状、微乳头状生长模式，高级别导管内癌的瘤细胞也有显著异型性，核呈高级别伴明显核仁，核分裂象常见及灶性坏死。瘤细胞巢周围有非肿瘤性肌上皮细胞围绕是最主要鉴别点。需广泛取材以排除浸润性病变。

2.转移性乳腺导管癌

组织学表现与涎腺导管癌难以区别。但乳腺癌多发生在女性，乳腺有原发灶。免疫组化转移性乳腺癌常ER、PR阳性，涎腺导管癌ER、PR阴性，AR阳性。

3.实性型腺样囊性癌

肿瘤细胞为基底样细胞，细胞较小，且坏死不如涎腺导管癌规则。免疫组化显示腺样囊性癌肌上皮标记物阳性。

4.高度恶性黏液表皮样癌

有黏液细胞和表皮样细胞，无筛孔状和乳头样结构，p63常弥漫阳性。

5.乳头状囊腺癌

其乳头较涎腺导管癌散在而不规则，异型性较小，一般不出现粉刺或筛孔样结构，乳头中心有明显的结缔组织。

6.嗜酸细胞癌

细胞胞质中嗜酸性颗粒更为丰富，粉刺样坏死或筛孔状结构罕见，无导管内生长方式。

7.导管内癌

肿瘤性上皮细胞导管内或囊腔内增殖为特征的低度恶性涎腺癌，相似于乳腺的非典型性导管增生致导管原位癌。2017年新版WHO分类将低度恶性筛状囊腺癌（又称低级别涎腺导管癌）和涎腺导管原位癌统一命名为导管内癌，按照细胞异型性程度分低级别和高级别。低级别导管内癌由单个或多个囊腔及邻近的导管内上皮增生构成。囊腔衬覆小的、多层的增生导管细胞，其大小一致，染色质分散，有小核仁。囊性区内这些细胞排列成筛状,通常有相互吻合的囊内微乳头衬覆囊腔，乳头可含纤维血管轴。独立的小导管结构中充填着增生的导管上皮,呈筛状、微乳头状和实性。通常无细胞多形性和核分裂,坏死少见。有时腔面细胞的胞质含顶浆分泌泡和细小的黄色至褐色色素,相似于脂褐素。无周围神经和血管侵犯。罕见情况下可伴发浸润性癌成分，特征是小的实性肿瘤细胞岛和反应性炎症及结缔组织增生。肿瘤细胞常弥漫强表达CK7、vimentin、S-100、mammaglobin、S0X10。少数病例可灶性表达AR、GCDFP-15、DOG1，不表达HER2、p53、CK20，肌上皮细胞标志物如SMA、calponin、p63、p40、CK14 表达于围绕囊性腔隙的非肿瘤性肌上皮细胞。涎腺高级别导管内癌与低级别导管内癌形态上有许多相似之处，瘤细胞有显著异型性,核质比增高、核呈高级别伴明显核仁、核分裂象常见，可有坏死。

治疗及预后：

扩大手术切除，肿瘤高度侵袭性，发生区域淋巴结转移。据报道，33%患者术后复发，46%发生远处转移，包括肺、骨、肝脏、皮肤、肾上腺、肾脏及脑，55%-65%的患者死亡，通常在发病5年内。随访追踪患者，术后2个月后复发，直径约2cm大小。

参考书籍

1.《临床病理诊断与鉴别诊断》---口腔颌面部疾病。主编：李铁军。副主编：陈新明、陈小华。人民卫生出版社

2.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，上卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社