[导读] 作者：abin，崔艳梅
上期回顾
27岁女性，左乳肿瘤粗针穿刺。
初步报告：少量穿刺组织，局灶查见数小灶导管上皮重度异型增生。建议做免疫组化排除癌：1#和2#ER、PR、HER2、calponin。
注：病变小且少，2块需同时做免疫组化。
临床直接做了肿块切除术。
大体检查
左侧乳腺组织：灰白灰黄色组织一堆大小约6.0x4.5x2.0cm，切面实性，灰白灰黄色，选取。（注：大体描述不准确，实际是肿块全取4盒，显微镜下测量肿块最大径约1.3cm，边界清楚，部分有厚包膜）
图1 大体照片。未能充分展示切面情况，参考价值不大。
组织学检查
图2 肿瘤最完整的一张切片（1#切片），示切片全貌。肿瘤边界清楚，大部分肿瘤周围有厚包膜。蓝色线条示穿刺针道，显著出血，组织结构人为紊乱。推测主要病变是一个完整肿块，并非图中貌似多结节状。
图2 同样为1#切片，免疫组化对照片，示切片全貌。肿瘤边界清楚，大部分肿瘤周围有厚包膜。蓝色小箭头示肿瘤边缘可疑浸润，蓝色线段示癌组织累及导管（导管癌化），蓝色椭圆为少量游离的肿瘤细胞，应为污染假象。
图3 肿瘤主体，有明显的大小不一的乳头。红色方框示大乳头结构，红色箭头示单个、松散的小乳头结构，红色圆圈示密集小乳头，融合成实性或探近似实性。图下方中间红色不规则区域示一个大乳头并有二级分支。
形态学总结
这例是一个有厚包膜的乳头状肿瘤，核异型性极显著，所以考虑包裹性乳头状癌（EPC）。但年轻女性的高级别EPC极罕见，只在文献上见过，所以病理报告适当保守一些，等免疫组化再明确诊断。
初步报告
（左侧乳腺）乳头状肿瘤，伴穿刺后改变。
建议做免疫组化协助诊断：1#ER、PR、HER2、Ki67、calponin、SMA、p63、CK7、CK5/6、CD56。
点评
这次直接上3个肌上皮标记物。SMA敏感但特异性差。calponin和p63敏感性和特异性都好，前者标记胞质，后者标记核。如有免疫组化双染或更多抗体组合而成的鸡尾酒，更理想。
ER和CK5/6是鉴别良恶性的关键标记物，CK5/6适当情况下也能帮助观察肌上皮。CK7显示导管上皮。CD56作为最敏感但特异性差的神经内分泌标记物，这里用于鉴别实性乳头状癌。高级别乳腺肿瘤如果HER2阳性，不仅有预后治疗价值，还能帮助诊断。
附：典型病变欣赏，导管癌化
HE
ER
CK5/6
calponin
p63
Ki67
Ki67高倍
与残留的导管上皮细胞核对比，体会核异型性程度。
（未完待续）
往期回顾：
从粗针穿刺到切除活检：年轻女性高级别包裹性乳头状癌？（一）
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