乳腺肿瘤性及非肿瘤性硬化性病变（五）

强子华夏病理 2024-10-18 7370 评论

[导读] 编译整理：强子

纤维腺瘤伴广泛硬化

纤维腺瘤是最常见的良性纤维上皮性病变，其特点是上皮和间质成分的双相型增生。该肿瘤有两种主要生长方式，即管内型结构和管周型结构：前者间质挤压导管形成裂隙样结构，后者间质细胞环绕、导管开发。必须没有裂隙样结构、间质细胞学非典型、间质核分裂活性增加、间质过度生长这些特征。

部分纤维腺瘤可有上皮改变，具体如硬化性腺瘤、普通型导管上皮增生、广泛肌上皮增生、纤维囊性变、鳞状化生或大汗腺化生。纤维腺瘤可有间质的广泛硬化和玻璃样变从而挤压腺腔。

乳腺肿瘤性及非肿瘤性硬化性病变（五）图11.纤维腺瘤伴间质硬化。低倍镜下为硬化的界清病变；右图示硬化性间质背景中有受压的良性导管。

伴下述一条或多条特征的纤维腺瘤被称为复杂性纤维腺瘤：囊腔＞3mm，有硬化性腺瘤，有上皮钙化，有乳头状大汗腺化生。该亚型在所有纤维腺瘤中的占比高达23%，且一般更小。无非典型的复杂性硬化性腺瘤后续发生乳腺癌的风险稍升高，相对风险为2.27-3.1。

乳腺肿瘤性及非肿瘤性硬化性病变（五）图12.复杂性腺瘤，伴硬化性腺病。

乳头腺瘤中的硬化性腺病、硬化性乳头状瘤模式

乳头腺瘤一般表现为乳头的增大、红肿、糜烂、和/或溢液。其大小从0.5cm至大于4cm均可，且如果切除不完整可以复发。组织学上，乳头腺瘤的特征是上皮结节性增生、伴多形性乳头及腺样结构，且肌上皮细胞存在；病变常与上方表皮相延续、并累及乳头的表浅输乳管开口和周围间质。

乳头腺瘤有四种主要模式，分别为硬化性腺病、硬化性乳头状瘤病、乳头状瘤病、混合型；其中前两者都有硬化表现。硬化性腺病模式的特点是小腺体呈硬化性腺瘤样增生；陷入的腺体/小管结构可呈假浸润表现而类似浸润性癌，不过肌上皮仍存在、且免疫组化可以证实。硬化性乳头状瘤病模式中为乳头状结构并伴间质纤维化/硬化、弹力纤维增生、黏液样改变，且常见衬覆大汗腺型上皮或鳞状上皮的囊肿；旺炽性普通型导管上皮增生的区域，有时中央可见局灶坏死。硬化性乳头状瘤病模式还可伴有低级别腺鳞癌，详见后述。

硬化性病变中发生的相关的癌

低级别腺鳞癌

乳腺硬化性病变及伴硬化的乳腺病变都可能会有低级别腺鳞癌。低级别腺鳞癌是程度不等反应性梭形细胞间质内的腺体结构非典型增生并有实性巢状结构。腺体结构为圆形，外侧有p63阳性的细胞，内侧为CK阳性程度不一的管腔样细胞或鳞状细胞。SMMHC和calponin除了在病变细胞巢周围程度不等的着色外（比如环周完全阳性、不连续阳性、或表达缺失），间质也常见层状着色：具体为病变腺体周围呈层状或环状着色。低级别腺鳞癌中的实性巢状结构一般呈逗点状或泪滴状，为p63阳性鳞状细胞构成。也可有充满角质的囊腔或角化珠。病变中的细胞为轻度非典型，核分裂不明显。

乳腺肿瘤性及非肿瘤性硬化性病变（五）图13.一例粗针穿刺活检中的腺鳞癌。（A）低倍镜下为硬化性病变，伴小腺体结构及灶性普通型导管上皮增生；（B、C）普通型导管上皮增生相邻的地方，有伴鳞状分化腺体结构、实性巢状结构以及充满角质的囊腔，细胞为低级别非典型；（D）也可见单个细胞。根据上述特征，本例无法排除低级别腺鳞癌。免疫组化检测，病变中的细胞巢程度不等的表达CK5和p63（E，CK5/p63双染）；（F）calponin免疫组化在病变细胞巢周围呈环周完整阳性，间质呈层状着色。

粗针穿刺活检中诊断低级别腺鳞癌还是很有难度的，尤其取材到伴鳞状化生的放射性瘢痕/复杂硬化性病变中央部位的情况下。无法无法完全排除低级别腺鳞癌，建议诊断“腺鳞上皮增生”（adenosquamous proliferation，ASP）并建议手术切除。腺鳞上皮增生与低级别腺鳞癌在形态学、免疫表型、分子特征方面存在重叠。由于这两种情况都是三阴表型且并不总是存在肌上皮细胞，因此免疫组化在鉴别诊断方面的作用有限。二者的区分在于病变范围及侵入相邻乳腺组织的程度。如过伴有放射性瘢痕/复杂型硬化性病变，则腺鳞上皮增生和纤维硬化的比例呈反比。

纤维瘤病样化生性癌

纤维瘤病样化生性癌罕见，且可伴有放射性瘢痕/复杂性硬化性病变或导管内乳头状瘤。该肿瘤可能会误判为纤维瘤病或复杂性硬化性病变。

纤维瘤病样化生性癌细胞数量少，具体为形态温和、轻度核分裂活性的梭形细胞构成，背景为硬化性/胶原性间质，且并无原位癌成分。局灶可见上皮细胞。周围可能会有炎症细胞浸润、可伴淋巴滤泡。其典型的免疫组化特点包括：程度不等的表达p63和CK，β-catenin无细胞核阳性着色，不表达CD34；但罕见情况下可有β-catenin的局灶细胞核着色。如果粗针穿刺活检中无法明确诊断，建议手术切除。

乳腺肿瘤性及非肿瘤性硬化性病变（五）图14.纤维瘤病样化生性癌。（A）低倍镜下，为形态温和的梭形细胞病变，侵入脂肪组织；（B）局灶有上皮分化；（C、D）免疫组化检测，瘤细胞阳性表达高分子量CK和p63。