WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）

abin 华夏病理 2024-09-06 6308 评论

往期回顾：

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（一）

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（二）

二、子宫特异性间叶肿瘤

1. 子宫平滑肌瘤

定义

子宫平滑肌瘤是平滑肌起源的良性间叶性肿瘤，具有非常广泛的形态学模式。

ICD-0编码

8890/0 平滑肌瘤NOS

ICD-11编码

2E86.0 子宫平滑肌瘤

相关命名

无

亚型

富于细胞性平滑肌瘤；平滑肌瘤伴奇异形核（合体细胞）；延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤；核分裂象活跃性子宫肌瘤；水肿性平滑肌瘤；卒中性平滑肌瘤；脂肪平滑肌瘤；上皮样平滑肌瘤；黏液样平滑肌瘤；分割性平滑肌瘤；弥漫性平滑肌瘤病

部位

子宫平滑肌瘤可以位于子宫壁内、黏膜下或浆膜下。

临床特征

平滑肌瘤无症状，但三分之一的患者会出现月经过多；盆腔疼痛；或与肿瘤大小、位置和数量相关的症状。接受孕激素治疗的患者更容易发生平滑肌瘤。

流行病学

子宫平滑肌瘤通常为50多岁女性。平滑肌瘤，包括其亚型，是最常见的子宫肿瘤。这些亚型约占平滑肌瘤的10%。这些肿瘤在非裔美国女性中最为常见，在亚洲女性中最不常见。地理或种族差异可能部分与不同的表观遗传因素有关。全基因组关联研究还发现了17q25.3的单核苷酸多态性，导致FAS在白人中的过度表达；以及亚洲人中的三个位点（10q24.33，22q13.1和11p15.5），这些位点增加了平滑肌瘤的易感性。其他风险因素包括家族史、绝经前状态、高血压和最近一次分娩后>5年。口服避孕药的使用降低了平滑肌瘤的风险。遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）综合征患者20-40岁出现有症状的子宫平滑肌瘤和皮肤平滑肌瘤。

病因

罕见的肿瘤出现在HLRCC背景下（见“遗传性子宫肌瘤病和肾细胞癌”，原书第561页）。

表6.02子宫平滑肌瘤的常见分子改变

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）

发病机制

大多数平滑肌瘤起源于单个转化的躯体干细胞，但多个同时发生的肿瘤可能具有共同的克隆起源，伴有明显的继发性亚克隆遗传学异常。平滑肌瘤可能存在MED12突变、HMGA2和HMGA1重排、COL4A5和COL4A6缺失以及FH突变（见表6.02）。这些改变是相互排斥的。其他不太常见的改变包括染色体7q22缺失（CUX1）、22q缺失（DEPDC5和SMARCB1）和1p缺失（NPHP4）。梭形和黏液样平滑肌瘤的基因组图谱相对简单；相比之下，平滑肌瘤伴奇异形核既有简单的基因组特征（双等位基因失活、杂合性缺失和FH突变），也有复杂的基因特征（TP53和RB1改变）。富于细胞性平滑肌瘤中描述了一种新的t（10；17）（q22；q21） KAT6B-KANSL1融合，大约三分之一的水肿性平滑肌瘤由于t（12；14）而过度表达HMGA2（q15；q24）。

大体检查

平滑肌瘤通常多发。边界很清楚，但没有包膜；大小范围变化很大，切面白色，特征是凸起、质硬、旋涡状。有些肿瘤质软，特别是水肿、高度富于细胞或上皮样肿瘤。富于细胞性平滑肌瘤和脂肪平滑肌瘤的切面通常为黄褐色至黄色。大肿瘤可能表现为出血和梗死。可以看到囊性变。妊娠期患者的平滑肌瘤可能呈牛肉样红色外观（所谓的红色变性）。孕激素治疗可能导致多个不相连的出血灶（卒中改变）。核分裂象活跃的平滑肌瘤通常位于黏膜下层。绒毛叶状分割性平滑肌瘤的浆膜成分可能类似胎盘组织。黏液样平滑肌瘤的切面呈凝胶状且黏稠，挤压时不会渗出水肿液。弥漫性平滑肌瘤病表现为大量边界不清或融合的小结节，弥漫性累及子宫肌层。

组织病理学

大多数平滑肌瘤边界清晰，由梭形细胞组成，交叉束状排列。细胞边界不清，嗜酸性纤丝状胞质，雪茄形核，有小核仁，核分裂象罕见。可能看到类似神经鞘瘤的核栅栏状排列。显著的透明变性可能导致肿瘤细胞呈现假上皮样外观。可能发生梗死型坏死（定义为存活肿瘤和非存活肿瘤之间存在一条肉芽组织带，伴或不伴出血或纤维化）。

非存活区域具有木乃伊化的外观，其中肿瘤细胞和血管都失去了活力。在早期阶段，只看到单个或成团的凋亡细胞；在长期存在的平滑肌瘤中，可能会出现钙化。用GnRH激动剂治疗的肿瘤可能会出现不规则的边界、细胞密度增加、梗死和透明变性、大量淋巴浸润和血管变化。子宫动脉栓塞通常会导致梗死型坏死和明显的急性炎症。用于治疗月经过多和/或子宫肌瘤的抗纤溶剂，如氨甲环酸，也会诱导梗死。未见肿瘤细胞性坏死。在某些肿瘤中可能需要大量取材以排除恶性肿瘤或其他肿瘤。平滑肌瘤有多种组织学亚型。

富于细胞性平滑肌瘤 与周围子宫肌层相比，其细胞数显著增加。肿瘤细胞呈弥漫性排列（通常在中心）或束状生长（通常在外围）。常见厚壁血管和裂缝状空隙。细胞通常胞质稀少，没有异型性，核分裂象罕见。边界通常不规则，并与周围的子宫肌层融合。

平滑肌瘤伴奇异形核 又称为合体细胞性平滑肌瘤。含有奇异形细胞，呈多灶性排列至弥漫性分布，背景为典型平滑肌瘤。大多数肿瘤具有非常清楚的边界。奇异形细胞可能是单核或多核，可能有嗜酸性或球形胞质、污浊染色质和核假包含体。核分裂象计数通常较低（<2个/mm²，相当于直径为0.55 mm、面积为0.24 mm²的视野<5个/10HPF），但可能有貌似非典型核分裂象的核碎裂。

FH缺陷型平滑肌瘤 延胡索酸水合酶（FH）缺陷型平滑肌瘤表现为鹿角状血管、肺泡样水肿、散在奇异形核、有时排列成链状的卵圆形核、嗜酸性胞质（横纹肌样）包含体、显著的嗜酸性核仁，以及核周空晕。这些特征并不完全特异，它们也可能存在于普通型和富于细胞性平滑肌瘤以及平滑肌瘤伴奇异形核中。FH缺陷型平滑肌瘤可能是由于体细胞性或种系FH突变（HLRCC）引起的；FH缺失的两种机制导致相似的组织学发现。

核分裂象活跃的平滑肌瘤 通常见于育龄妇女。它们与分泌性子宫内膜、妊娠和药物（孕激素和三苯氧胺）有关。核分裂象活性增加，范围为2.5-6个/mm²（相当于直径为0.55 mm、面积为0.24 mm²的视野6-14个/10 HPF）。细胞密度可能增加，但没有细胞学异型性或肿瘤细胞性坏死。在这些肿瘤中，广泛取材非常重要。

水肿性平滑肌瘤 具有明显的区域性稀水样水肿，将肿瘤细胞分离成细长的条索或巢状，并可能围绕厚壁血管形成结节周围生长模式。

卒中性平滑肌瘤 伴有卒中的平滑肌瘤显示出多个星形出血区，周围高度富于细胞，其中有些细胞含有嗜酸性胞质，核固缩，核分裂象增多。这些区域的细胞可能伴有黏液样背景。最重要的是，远离这些区域的平滑肌细胞显得正常，总体上呈现分区现象。这些变化是由孕激素治疗和妊娠引起的；可能出现水肿变化，细胞呈蜕膜样或印戒样外观。

脂肪平滑肌瘤 有不同数量的成熟脂肪细胞与平滑肌细胞混合。一些肿瘤可能具有软骨样外观或类似冬眠瘤。这些细胞没有明显的异型性，只有罕见的核分裂象。

上皮样平滑肌瘤 显示圆形或多角形细胞，具有明显的嗜酸性颗粒状或透明胞质，呈片状、线状、小梁状或巢状排列。它们可以与梭形细胞成分混合。丛状生长且<1cm的肿瘤称为丛状肿瘤。肿瘤的核分裂象计数<0.8个/mm²（相当于直径0.55mm、面积0.24mm²的视野<1个/10个HPF）。罕见病例中，细胞呈横纹肌样形态。

黏液样平滑肌瘤 是一种边界清晰的少细胞肿瘤，细胞被黏液性间质（阿尔新蓝阳性）分开。缺乏细胞学异型性和核分裂象活性。

分割性平滑肌瘤 子宫肌层被良性平滑肌细胞结节的不规则分割，通常伴有明显的水肿变化，偶尔侵入静脉。可能扩散至子宫外（绒毛叶状分割性平滑肌瘤）。

弥漫性平滑肌瘤病 特征是良性平滑肌细胞组成的无数边界不清的富细胞结节，弥漫累及子宫肌层。可见于HLRCC患者。

平滑肌瘤各种亚型可以共存。可能罕见骨、软骨、骨骼肌、造血或淋巴细胞以及破骨细胞型巨细胞等异源性成分。

免疫组织化学

平滑肌瘤表达结蛋白、h-caldesmon、SMA、MSA、calponin和SMMHC。ER、PR、WT1（核）和催产素受体也是阳性。HDAC8是上皮样肿瘤的敏感标志物。CD10（子宫内膜间质起源的标志物）在多达40%的富于细胞性平滑肌瘤中表达。研究发现，Transgelin在平滑肌中的表达频率高于子宫内膜间质肿瘤，但这种标记物的经验有限。p16和p53的表达在常见的平滑肌瘤中罕见，但在平滑肌瘤伴奇异形核中通常阳性。卒中性平滑肌瘤中的富细胞区域可能显示p16表达增加。可以看到HMGA2的表达。在携带潜在FH基因种系或体细胞突变的肿瘤中，可能会观察到FH染色的缺失。然而，一些具有错义FH突变的肿瘤可能会保留FH染色。2SC表达对潜在的FH缺陷症敏感且特异。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

见简表6.01。

分期

无临床相关性

预后和预测

普通平滑肌瘤和亚型具是良性病程，但某些亚型的经验有限。肌瘤挖除术后可能复发。患有FH缺陷形态的合体细胞性平滑肌瘤的年轻女性应转诊进行遗传咨询，以排除HLRCC。

简表6.01平滑肌瘤和亚型的诊断标准

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.28 平滑肌。A 典型的子宫平滑肌瘤。肿瘤边界清楚，切面质硬、旋涡状、白色。通常位于肌层内，也可能位于浆膜下并有蒂，可能继发扭转，成为所谓的寄生性平滑肌瘤。B 水肿性平滑肌瘤。由于水性渗出，多个不规则被空隙分开。这种表现可能会令人担心静脉内平滑肌瘤。注意肿瘤边界清楚。C 绒毛叶状分割性平滑肌瘤。肿瘤具有显著的的外生性胎盘样成分，多结节生长和密集的外观。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.29 平滑肌。A 梭形细胞平滑肌瘤。低倍，边界清楚的肿瘤结节，位于肌层内，由宽束状梭形细胞组成。B 子宫平滑肌瘤（梭形细胞）。梭形细胞呈温和的细胞学特征，有拉长的核和细腻的染色质。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.30富于细胞性平滑肌瘤。肿瘤由”蓝“细胞组成，胞质非常稀少，类似于间质肿瘤。有厚壁血管和裂缝样空隙。

图6.31上皮样平滑肌瘤。肿瘤细胞呈多角形，胞质嗜酸性或透明，无细胞异型性。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.32平滑肌瘤伴奇异形核。单核和多核奇异形细胞呈嗜酸性或球形（横纹肌样）胞质和多个假包含体。B奇异形核在肿瘤内弥漫性分布，有污浊核染色质和一些核假包含体。可见核碎裂（常被误认为非典型核分裂象）

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）

图6.33FH缺陷型平滑肌瘤。A 富细胞肿瘤有散在奇异形细胞和鹿角状血管。B 明显水肿伴肺泡样形态。C 卵圆形核，排列成行。有明显的嗜酸性核仁和核周空晕。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）

图6.34平滑肌瘤。A 平滑肌瘤伴水肿。大量水肿扭曲了平滑肌瘤典型的致密束状结构，呈巢状和条索状。B平滑肌瘤结节周围水肿。肿瘤呈结节状结构，结节似乎漂浮在水肿液中。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.35子宫平滑肌瘤。间质透明变性导致肿瘤细胞的分区分布，条索状排列，呈假上皮样外观。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.36黏液样平滑肌瘤。细胞学良性的梭形细胞，被黏液样间质分开，呈非常疏松的排列。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）

图6.37子宫平滑肌瘤中的梗死型坏死。中央出血区，被透明变性组织包围，最外层为富细胞性平滑肌束。

图6.38卒中性平滑肌瘤。中央区细胞脱落伴纤维素沉积，周围肿瘤细胞丰富，可有核分裂象增多。注意，较远处是典型的平滑肌瘤。

图6.39 分割性平滑肌瘤。伴水肿的肿瘤结节，浸润子宫肌层。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.40脂肪平滑肌瘤。成熟的脂肪细胞混杂在梭形平滑肌细胞之间。

2. 静脉内平滑肌瘤病

在没有平滑肌瘤或超出平滑肌瘤范围的情况下，良性平滑肌细胞在血管内生长，有时伴有盆腔或盆腔外扩散。

ICD-0编码

8890/1 静脉内平滑肌瘤病

ICD-11编码

2E86.0&XH60C2 子宫平滑肌瘤&血管内平滑肌瘤病

相关命名

可接受：血管内平滑肌瘤病

亚型

无

部位

静脉内平滑肌瘤病较常见于子宫；罕见累及阔韧带、盆腔静脉和腔静脉。

临床特征

患者的症状与平滑肌瘤患者相似。不太常见的是，他们因右心或肺动脉受累而出现胸痛、呼吸困难、晕厥或肺栓塞。盆腔MRI可能有助于检测早期疾病；CT血管造影和增强CT用于检测骨盆外血管系统的扩散。

流行病学

静脉内平滑肌瘤病少见。有广泛的年龄范围（患者中位年龄：45岁）

病因

未知

发病机制

X染色体失活，支持这种良性平滑肌增殖为单克隆性。存在涉及HMGA2的t（12；14），在一部分病例中发现了HMGA2蛋白过表达，表明与子宫平滑肌瘤存在致病关系。重现性性22q和1p区域缺失和12q获得也有报道，但与平滑肌瘤不同，没有MED12突变。

大体检查

多发性白色、橡胶状和结节状子宫肌层肿块，有时看到血管内蠕虫状肿瘤栓，但可能很细微或肉眼不可见。

组织病理学

在没有平滑肌瘤或超出平滑肌瘤范围的情况下，良性平滑肌细胞在血管内生长，这些良性平滑肌细胞类似于典型平滑肌瘤或其亚型；常见水肿、透明变性和厚壁血管。罕见情况下，子宫内膜间质和腺体与平滑肌成分混合（称为血管内腺肌瘤病）。平滑肌标志物通常阳性，CD10阴性。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

必要标准：无平滑肌瘤或在平滑肌瘤外，良性平滑肌肿瘤细胞在血管内生长

分期

这种肿瘤通常不需要分期。

预后和预测

大约30%的患者出现子宫外扩散，累及盆腔静脉、下腔静脉和（罕见）心脏或肺动脉血管，导致猝死。复发的风险约为10%，发生在数年后，可发生在静脉内，也可能罕见地表现为良性转移性平滑肌瘤。对于无法切除的病变，可以使用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂或GnRH。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.41静脉内平滑肌瘤病。子宫肌层可见多个白色至褐色结节。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）图6.42静脉内平滑肌瘤病。A 局部富细胞性平滑肌在血管内广泛生长，在静脉内形成蠕虫状瘤栓。局部水肿，还有子宫内膜腺体（血管内腺肌瘤病）。B 良性平滑肌在血管内生长，伴透明变性和厚壁血管。

3. 子宫体恶性潜能未定的平滑肌肿瘤

定义

恶性潜能未定的平滑肌肿瘤（STUMP）的形态特征超过了平滑肌瘤或其亚型的标准，但不足以诊断平滑肌肉瘤，并且仅有少数病例表现为恶性生物学行为。

ICD-O编码

8897/1 恶性潜能未定的平滑肌肿瘤

ICD-11编码

2F76&XH1EN1 女性生殖器官的行为不确定的肿瘤&恶性潜能未定的平滑肌肿瘤

相关命名

不推荐：非典型平滑肌肿瘤

亚型

主轴STUMP；黏液样STUMP；上皮样STUMP

部位

子宫（起源于子宫肌层）

临床特征

患者的症状类似于典型的子宫平滑肌瘤患者。

流行病学

这些平滑肌肿瘤罕见。通常发生在育龄期或绝经后患者，平均患者年龄约为43岁，比平滑肌肉瘤患者年轻10岁。被诊断为STUMP并出现复发的患者比那些随访未复发的患者也年轻10岁。

病因

未知

发病机制

STUMP的基因组呈异质性，从以少量染色体改变为特征的非常简单的分子改变谱到类似子宫平滑肌肉瘤的高度染色体不稳定性和复杂性（但染色体获得不那么频繁）。这些发现已在梭形细胞和黏液样亚型中报道，其中拷贝数变异在肿瘤发病机制中很重要，并可作为有用的诊断工具。多达10%的这些平滑肌肿瘤发生MED12突变。

大体检查

STUMP大体特征通常与典型的平滑肌瘤重叠。复发肿瘤的大小与未复发肿瘤相似，但注意到有些复发肿瘤具有不规则边界。

组织病理学

STUMP呈形态学异质性。有人提出，STUMP应该具有诊断平滑肌肉瘤的标准之一。其他可能有用的诊断参数包括：非典型核分裂象、血管累及和浸润性/不规则边缘。当遇到不同寻常的平滑肌肿瘤时，应当通过大量取材、结合大体和显微镜下特征，尽一切努力来确诊为平滑肌瘤（通常是其亚型之一）或平滑肌肉瘤。

STUMP是具有挑战性的诊断领域，以下是将梭形细胞平滑肌肿瘤归入STUMP的一般指南，需要注意，不要把这些当成严格的诊断标准：

（1）具有局灶性/多灶性或弥漫性核异型性，核分裂象2-4个/mm²（相当于直径为0.55mm、面积为0.24mm²的视野6-9个/10个HPF），并且没有肿瘤细胞性坏死。据报道，大约12-17%的具有这些特征的肿瘤复发。值得注意的是，其中一些核分裂象较少的肿瘤也复发了（见表6.03）。

（2）具有肿瘤细胞性坏死（约28%），但没有其他令人担忧的特征。这些病例也复发。鉴于难以评估肿瘤细胞性坏死及其与早期梗死型坏死的混淆，这种诊断适用于任何形态学温和的平滑肌肿瘤，其中包含明确的肿瘤细胞性坏死或不确定类型的坏死。

（3）缺乏细胞学异型性和肿瘤细胞性坏死，但有>6个核分裂象/mm²（相当于直径0.55mm、面积0.24mm²的视野>15个/10HPF）。尽管迄今为止42例报道病例均未复发，但经验有限，这些肿瘤最好归入STUMP。

（4）弥漫性核异型性和核分裂象计数不确定，通常是由于明显的核碎裂。PHH3免疫组织化学可能有助于评估这些病例中的核分裂象。

上皮样和黏液样肿瘤，标准更为严格。超过平滑肌瘤的标准（简表6.01，原书第276页）但低于平滑肌肉瘤的阈值（简表6.02，原书第285页）的肿瘤归入STUMP。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

见表6.03。

分期

这些肿瘤通常不用分期

预后和预测

STUMP的复发率范围从7%至28%，取决于所采用的标准（见表6.03）。上皮样和黏液样肿瘤可能更容易复发。复发间隔时间（平均：47个月）比子宫肌肉瘤长，复发肿瘤在组织学上可能类似于最初的肿瘤或平滑肌肉瘤。复发患者的中位生存期为5.5年。免疫组织化学标记物如p16、p53、Ki-67、p21、BCL2、ER和PR曾用于增强这些肿瘤的诊断和预后，但未成功。ATRX或DAXX表达的缺失与不良结局有关。基因组指数>35、染色体5p和17p获得以及染色体13缺失是预后不良的因素。

WHO女生5ed第6章子宫体肿瘤（三）