细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology，FNAC）已成为全球范围内很多单位乳腺病变评估的重要手段。相比粗针穿刺活检来说，FNAC快速、费用低廉、更加微创。尽管国际细胞学会曾发布过乳腺细胞学报告横滨方案（Yokohama System），为乳腺细胞学诊断定出了相关框架，但由于乳腺病变较为复杂，实际工作中仍存在诸多的诊断陷阱。 

针对这一现状，葡萄牙病理医师Daniel等人在《Acta Cytol》杂志发表综述，对乳腺FNAC中的相关注意事项及诊断陷阱做了介绍。为帮助大家更好的了解相关问题并应用于临床实践，我们将该文中重要的表格及图片等编译介绍给大家。

部分乳腺病变细胞学标本特征及鉴别诊断简述

1.复杂性硬化性病变

细胞学特征：细胞数量中等至丰富；呈三维表现或单层上皮碎片，伴肌上皮细胞；小的硬化性纤维黏液样间质碎片；类似乳腺的增生性纤维囊性变；

鉴别诊断：低级别浸润性癌（可能无法区分；细胞块做肌上皮标记免疫组化，如p63、calponin、CK5/6）；导管原位癌（可累及这类病变；导管原位癌中可能不表达CK5/6，但普通型导管增生中可表达）。

2.小叶癌

细胞学特征：细胞密度低，非典型程度低，显著失黏附，瘤细胞可类似淋巴细胞，且可能会被增生性改变所掩盖；

鉴别诊断：无诊断意义或良性病变（假阴性率很高；散在的非典型小细胞则倾向于恶性；散在肿瘤细胞进行E-cadherin、p120检测），小叶原位癌（可能无法区分）。

3.乳头状瘤

细胞学特征：细胞密度中等至丰富；三维碎片状、伴或不伴真正的纤维血管轴心，且有单层片状；背景为囊性变；大汗腺化生；可有增生及化生改变；可被导管原位癌累及。

鉴别诊断：恶性乳头状病变（结构复杂性更高，失黏附表现更显著，细胞具有非典型，无巨噬细胞或大汗腺化生）。纤维腺瘤及非乳头状导管原位癌（无纤维血管轴心，无囊性背景，肌上皮标记有助于显示病变结构；增生中表达CK5/6，但导管原位癌中不表达；导管原位癌中ER呈弥漫阳性，增生中呈散在阳性）。

4.纤维腺瘤

细胞学特征：细胞丰富；导管上皮和肌上皮细胞构成有黏附性的大碎片；有间质成分；散在肌上皮细胞和双极裸核；

鉴别诊断：分叶状肿瘤（无大量双极裸核；细胞核更大、非典型更显著；恶性病变中会有更大的细胞丰富的间质碎片）。高分化癌（无双极裸核；细胞核非典型程度更显著）。

5.导管原位癌

细胞学特征：细胞密度不一；呈形态单一的黏附簇状；结构可见实性、筛状、微乳头、乳头状；高级别病变中可见细胞学非典型和坏死背景；微钙化；

鉴别诊断：良性增生（黏附性更强的碎片，有流水样结构；无筛状或微乳头状结构；背景中散在肌上皮细胞及裸核的双极细胞）。浸润性癌（有非典型细胞，且间质碎片中伴脂肪细胞；细胞密度低，非典型程度高，背景伴坏死及微钙化，这些都倾向于高级别的浸润性导管癌；与高级别导管原位癌并不总是可以鉴别开；可进行肌上皮标记的免疫组化检测）。

6.脂肪坏死

细胞学特征：巨噬细胞和脂肪细胞，部分有坏死；背景为坏死；有微钙化；

鉴别诊断：浸润性癌或高级别导管原位癌（上皮细胞更为丰富；细胞非典型程度更高；无坏死性脂肪细胞）。

7.乳腺内淋巴结及低级别淋巴瘤

细胞学特征：细胞丰富；小细胞；可有聚集，类似上皮细胞；

鉴别诊断：浸润性导管癌/小叶癌（细胞核细节与淋巴细胞不同；细胞非典型更显著；细胞块做上皮标记和淋巴细胞标记免疫组化）。

8.大汗腺化生

细胞学特征：细胞可极为丰富；散在细胞及片状细胞；细胞轻度非典型；胞质丰富；背景可有囊性表现；

鉴别诊断：浸润性癌/高级别导管原位癌（无大汗腺形态，除非大汗腺癌；细胞非典型程度更高；核浆比较高；背景为坏死；有间质侵犯）。

9.放射所致

细胞学特征：细胞数量一般低至中等，但也可丰富；有黏附性的上皮碎片；大而多形性、深染的细胞核；染色质污浊；胞质空泡状；背景有脂肪坏死及非典型纤维母细胞；

鉴别诊断：浸润性癌（细胞失黏附的表现更为显著；细胞核无污浊表现；胞质空泡表现不明显；无脂肪坏死或非典型纤维母细胞）。

10.肉芽肿性病变（乳腺炎肉芽肿、硅胶肉芽肿、油性肉芽肿、石蜡油肉芽肿）

细胞学特征：上皮样组织细胞，可有多形性；肉芽肿，伴或不伴坏死；硅胶肉芽肿、油性肉芽肿、石蜡肉芽肿中会有相应的异物；

鉴别诊断：浸润性癌（几乎所有病例都无肉芽肿；散在或成簇的非典型上皮细胞；核浆比高）。

11.颗粒细胞瘤

细胞学特征：细胞可非常丰富；散在上皮样细胞；细胞核小而形态单一；胞质颗粒状；核浆比低；无肌上皮细胞；

鉴别诊断：浸润性癌（上皮细胞簇的黏附性更强；细胞非典型程度更高；核浆比高；胞质颗粒状特征不明显）。

12.胶原小球病

细胞学特征：周围有上皮细胞或肌上皮细胞的胶原小球；无非典型；背景中散在裸核的双极细胞；

鉴别诊断：腺样囊性癌（小球结构更大、更为显著；细胞块免疫组化表达肌上皮细胞，但不表达CD10：该标记在腺样囊性癌为阴性、在胶原小球病为阳性；腺样囊性癌的管腔细胞表达CD117，而该标记在胶原小球病为阴性；腺样囊性癌的管腔细胞不表达ER、PR，但这两个标记在胶原小球病为阳性）。

13.黏液癌

细胞学特征：细胞数量不一；伴管状、筛状、圆形、乳头状结构的上皮碎片；细胞非典型轻至中度；背景有大量的纤维黏蛋白；

鉴别诊断：黏液囊肿样病变（细胞数量总是很少；仅有反应性非典型；与细胞密度低、非典型程度低的黏液癌存在重叠，因此可以报告为非典型病变）。

14.泌乳改变

细胞学特征：细胞丰富；黏附在一起的囊性表现；细胞核较大；核浆比低；无非典型；背景为脂肪小球；

鉴别诊断：分泌性癌（非典型轻度明显；可能与泌乳改变存在显著重叠；一定要注意结合临床及影像学所见）。

图例赏析

图1.影像学高度可疑恶性的病变实例。（A）标本中可见散在上皮碎片，无非典型，混有大小不一的脂肪细胞、并有碎屑及组织细胞；这些都支持是脂肪坏死的良性诊断；（B）标本中可见不规则碎片状结构，伴巨噬细胞和间质成分混杂；这一表现可误判为恶性，但实际这是一例放射状瘢痕。需要注意的是，并无显著非典型，且背景中有肌上皮细胞。

图2.乳腺乳头状病变实例。（A）标本中可见分支乳头状碎片，具体为无非典型的上皮细胞构成。涂片周边局灶可见大汗腺化生。（B）同一病例中，可见较小的碎片，细胞形态单一，无大汗腺化生；有柱状细胞。（C）本例组织学切片，为良性的乳头状瘤。

图3.乳腺FNAC中的纤维腺瘤典型形态。（A）涂片中细胞丰富，具体为有黏附性的碎片、背景中伴散在成分；（B）高倍镜下可见细胞细节，上皮细胞并无非典型，细胞簇周边有肌上皮细胞（箭头所示），且背景中有裸核的双极细胞。

图4.低级别导管原位癌（A-C）与普通型导管上皮增生（D）在FNAC标本中的比较。前者可见小的上皮簇，表现为实性（A）及明确的筛状腔隙（B），上皮细胞无非典型，但细胞核圆形、形态单一；可见有极向性，且并无流水样结构；（C）相应病变组织学，可见明确的纤维血管轴心，这在FNAC中并未取到。（D）可见卵圆形至圆形细胞核构成的实性簇状结构，并无非典型，呈流水样结构；周边肌上皮细胞易见。这些特征都倾向于是良性。

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参考文献

[1]Gomes Pinto D, Schmitt FC. Overcoming Pitfalls in Breast FNAC: A Practical Review. Acta Cytol. Published online June 11, 2024.

doi:10.1159/000539692