[导读] 编译整理：强子
化脓性感染（细菌性感染）
假体周围的细菌感染是一种早期并发症，可见于约2%的乳腺植入患者。不过，本文所关注的是植入1年后的细菌感染。积液细针穿刺标本中如果有大量中性粒细胞，则可以做出细菌感染的诊断。革兰氏染色可见细菌，也可通过微生物培养进一步检出。包膜病理检查可见肉芽组织、中性粒细胞浸润及细菌菌体。
图8.化脓性感染。患者45岁女性，乳腺癌病史并行假体重建，术后2年出现乳头周围疼痛。（A）乳头及手术缝合部位周围的皮肤红肿；（B）细针穿刺可见小的细菌菌体，背景为中性粒细胞和间质细胞。细菌培养可见痤疮丙酸杆菌生长。
肉芽肿性炎
围绕硅胶的异物型巨细胞表现的多灶性肉芽肿性炎在假体包膜周围极为常见。不过，本文所介绍的是某些罕见情况下（如结节病）遍布包膜的弥漫性肉芽肿反应。病理检查，被膜弥漫增厚，内侧面光滑，有境界不清的硬结区域、伴淡黄色表现。组织学上，整个被膜或周围乳腺实质内都可见弥漫性肉芽肿性炎。肉芽肿反应是因细胞外和/或细胞内硅胶所致，有大量组织细胞、伴多核巨细胞及淋巴细胞。弥漫性肉芽肿反应要注意鉴别假体内硅胶所致的肉芽肿反应，后者几乎仅见于假体周围包膜内，且表现为小的散在肉芽肿，在玻璃样、有折光的硅胶周围有淡染组织细胞围绕。
图9.肉芽肿性炎。本例为52岁女性，11年前做了有纹理的假体双侧植入，最近3年出现左侧假体周围液体积聚。液体抽吸，形态学及流式细胞免疫分型未见淋巴瘤。患者要求双侧包膜全部切除。大体标本在包膜外侧面可见两个结节状病灶，包膜总体增厚。（A）包膜内侧面不均匀，但未见明显病灶；（B）低倍镜下，包膜内侧面可见散在分布的非坏死性肉芽肿性炎，病变穿透包膜直至乳腺实质；硅胶碎片罕见或缺失。（C）肉芽肿性炎高倍镜下，可见大的上皮样组织细胞、混杂有散在的小淋巴细胞；（D）与之不同，硅胶肉芽肿的特点是碎片状硅胶（箭头所示）、周围有组织细胞或异物型巨细胞，散在分布于包膜内。
淋巴结肿大
硅胶反应所致的淋巴结肿大是隆乳术后早已明确的并发症。这种情况在假体破裂的患者更为显著，但也可能因硅胶假体中的“胶质入血”而出现较为轻微的表现。
病理角度来说，一般需要细针穿刺或切除活检来明确淋巴结肿大的性质。组织学上，炎症细胞中有硅胶沉积，或者存在大量伴空泡的泡沫状组织细胞。硅胶沉积可非常轻微，即前述所谓的“胶质入血”所致，具体为淋巴窦内或副皮质区出现泡沫样组织细胞。数量较多的硅胶，见于假体破裂的情况下，表现为淋巴结内的大空腔，常伴窦组织细胞增生、以及异物型巨细胞反应；组织细胞内可见星型小体。而“胶质入血”时组织细胞内为小空泡。
图10.淋巴结肿大。本例为69岁女性，14年前因乳腺癌行新辅助化疗，二期做了双侧乳腺硅胶假体重建。术后9年，肿瘤科医师注意到其双侧腋窝淋巴结肿大，近3年缓慢增大。（A）MRI示腋窝淋巴结肿大，假体完整；（B）组织学上，腋窝淋巴结呈增生表现；（C）淋巴窦组织细胞增生；（D）淋巴窦处高倍镜，可见伴泡沫样胞质的簇状组织细胞。
无细胞的真皮基质并发症
无细胞的植入物是用于改善假体定位、支持假体重建的，但也有少数并发症的出现及失败的几率。最常用的植入物是来自人类尸体的，还有些则是来自猪或牛的真皮组织；经过不同的方法处理，去掉了细胞及免疫原性成分。虽然这些物质广泛用于乳腺重建，但按照FDA的要求来说，仍属于超说明书使用（off-label）。FDA已经发布过关于这类物质所致并发症的安全警示，如2021年关于感染的问题。
病理学上，部分或完整包膜切除标本中的无细胞真皮基质可不明显，初步检查可能没有明显问题。无细胞真皮基质表现为固有包膜分隔的大小不一厚斑块。纵切面可见包膜增厚，其中有陷入的无细胞真皮基质。镜下评估，无细胞真皮基质位于纤维包膜内，周边有轻度炎症反应及程度不等的血管增生。偏振光低倍镜下可以与固有包膜的层状表现区分开，因为无细胞真皮基质为较厚的、高度无序的胶原纤维，并混有碎片状的弹力纤维，后者可通过Verhoeff染色显示出来。
图11.无细胞的真皮基质。本例患者为45岁女性，7年前因乳腺浸润性癌而行光面假体重建及无细胞真皮基质支持，目前出现乳腺疼痛。（A）超声检查，假体完整，假体周围有等回声区，对应无细胞真皮基质；（B）有无细胞真皮基质陷入的包膜腔面，表现为斑片状增厚，并有变薄的区域，因此形似地图状；（C）偏振光下，内有无细胞真皮基质陷入的包膜表现为不规则极化，符合无细胞真皮基质中杂乱分布的胶原纤维；（D）Verhoeff弹力纤维染色，显示大量碎片状弹力纤维，这是无细胞真皮基质的特征性表现。
乳腺植入物病变及佐剂所致自身免疫性/炎性综合征
乳腺植入物病变（breast implant illness，BII）是乳腺植入物导致的一组局部及系统性症状，从更广泛的概念来说，其中有些是佐剂所致的自身免疫性/炎性综合征（autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants，ASIA综合征；或Shoenfeld综合征）。这类佐剂包括用于疫苗、医学假体的铝盐以及影响易感个体的感染性药物。乳腺植入物病变则专指乳腺假体相关症状，在隆乳患者中的发生率不足1%。相关症状从罕见、非特异性，至风湿病表现及系统性症状均可出现。
从病理的角度来说，有研究比较了50例伴乳腺植入物病变症状、50例不伴乳腺植入物病变症状的标本，两组之间未见明显组织学差异。无乳腺植入物病变的标本中，更常见滑膜样化生；两组病例中均有2例在包膜中可见嗜酸性粒细胞。按照本文原作者经验，有乳腺植入物病变症状患者的乳腺假体大体检查并无特异性，一般也是完整的。组织学上，一般为包膜轻至中度增厚，伴程度不等的淋巴细胞浸润，并有硅胶颗粒。
图12.乳腺植入物病变。本例为47岁女性，因美容而双侧隆乳已有11年。最近8年患者出现了无力、脱发、胸痛，风湿相关检查阴性。（A）手术取出的假体完整；（B）低倍镜下，包膜可见纤维化；（C）包膜的内侧面有纤维性凸起，伴中等数量的炎症细胞；（D）突向包膜内侧面的纤维性结节，中央可见硅胶碎片，也有少许炎症细胞，未见大细胞或非典型细胞。
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往期回顾
美丽的代价-隆乳相关非肿瘤性病变病理特征简述（一）
美丽的代价-隆乳相关非肿瘤性病变病理特征简述（二）
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