[导读] 编译整理：张仁亚，王强
实性型腺样囊性癌
病理特征
腺样囊性癌具有导管和肌上皮细胞的双重分化，结构上呈筛状、管状、实性生长。对于其中的实性成分来说，有显著的导管分化，而肌上皮细胞散在，常需免疫组化来确定肌上皮性质。实性腺样囊性癌中的瘤细胞多失去典型腺样囊性癌的细胞形态特征，前者瘤细胞体积更大，多形性更为明显，成角表现轻微，且染色质要比筛状或管状型腺样囊性癌中更为粗糙。实性腺样囊性癌中粉刺状坏死、核分裂、背景间质呈黏液样的表现更常见。一般来说，实性成分不少于30%就归为实性亚型腺样囊性癌；但存在任意比例的实性成分似乎都意味着生物学行为更具侵袭性。
图3.实性亚型腺样囊性癌的代表性组织学和免疫组化特点：（A）呈实性生长，伴粉刺状坏死，间质为黏液-玻璃样变表现；（B）瘤细胞呈基底样表现，细胞核有显著非典型；（C）周边一圈肌上皮免疫组化p63阳性；（D）Ki-67增殖指数高。
实性亚型腺样囊性癌中，肌上皮细胞一般位于瘤巢周边、呈单层表现，免疫组化标记呈散在阳性。所有生长方式的腺样囊性癌中都常见MYB蛋白表达，但该标记的特异性差，且可能无助于和类似病种的鉴别。由于MYB/MYBL1重排或融合的变化也较大，因此对该重排的检测也并不是那么简单。如果是多重探针检测及二代测序，几乎所有腺样囊性癌都可检出MYB或MYBL1的重排。不过，常规FISH检测的话，检出率仅约60%。有报道称，MYB的RNA原位杂交的敏感性要显著高于MYB断裂探针FISH检测，且特异性优于MYB免疫组化。
鉴别诊断
有典型筛状结构的腺样囊性癌鉴别可能很简单，但主要呈实性生长者要注意鉴别涎腺导管癌、基底细胞腺癌、基底样鳞状细胞癌、伴高级别转化的腺样囊性癌。
实性型腺样囊性癌和涎腺导管癌都是高级别恶性肿瘤，且均可伴有粉刺状坏死。不过，二者的细胞形态并不相同：涎腺导管癌的细胞核增大，有显著核仁，胞质丰富；实性亚型腺样囊性癌的细胞为基底样形态，核浆比高。与涎腺导管癌不同，腺样囊性癌不表达AR和HER2。肌上皮标记免疫组化可显示出实性腺样囊性癌中周边的一圈肌上皮细胞。
基底细胞腺癌和实性腺样囊性癌均具有基底样表现。不过，基底细胞腺癌为低级别，因此鉴别二者具有重要临床意义。基底细胞腺瘤的特征是瘤巢周边的细胞核呈栅栏状，且可有鳞状分化；这些特征在腺样囊性癌中并不常见。此外，细胞核表达β-catenin是基底细胞腺癌的诊断特点。
基底样鳞状细胞癌形态学也和实性腺样囊性癌存在很多相似之处，但该肿瘤多见于口腔内。存在典型的鳞状细胞癌成分、或表面上皮有原位病变成分，则提示基底样鳞状细胞癌。免疫组化弥漫阳性表达p63和p40，支持基底样鳞状细胞癌的诊断；实性腺样囊性癌则周边有一圈p63/p40阳性的细胞。
关于腺样囊性癌高级别转化和实性腺样囊性癌的组织学鉴别，还存在一些困惑。有时候二者的鉴别并不是那么直接，因为腺样囊性癌中的实性成分也存在显著细胞非典型，且一般会合并有低级别形态的筛状或管状结构。不过，二者的鉴别还是有重要临床意义的：高级别转化者相比实性腺样囊性癌来说，预后更差，临床表现更具侵袭性。高级别转化的情况下，瘤细胞染色质呈空泡状、或异质性散在，核膜增厚或不规则，有显著核仁；这与实性腺样囊性癌中染色质的均一、深染是不同的，且其核膜纤细，核仁不明显。就间质来说，腺样囊性癌高级别转化为纤维性、促纤维增生性间质，而不是实性腺样囊性癌中的黏液-玻璃样变间质。实性型腺样囊性癌周边常见一圈肌上皮细胞，但高级别转化的时候无此特点。此外，高级别转化区域有时候会弥漫表达p53。
临床意义
实性型腺样囊性癌的5年生存率约55%。虽然腺样囊性癌一般为缓慢生长的肿瘤，但实性型者转移要早于筛状型和管状型，且预后更差。NOTCH1活性突变和ARID1A突变与总生存时间更短有关。按照当前的NCCN指南，转移和复发的腺样囊性癌也可选择阿西替尼加阿维单抗、以及乐伐替尼治疗。与黏液表皮样癌相似，腺样囊性癌一般并不表达AR、HER2，因此很少适用于抗AR和抗HER2治疗。未来有望针对NOTCH、MYB、PSMA开发出治疗方案。另一方面，有报道称粒子植入放疗可以改善预后，可能是有前景的治疗方案。
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往期回顾
涎腺肿瘤病理深入学-涎腺癌中的高级别问题（一）
涎腺肿瘤病理深入学-涎腺癌中的高级别问题（二）
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