[导读] 编译整理：张仁亚，王强
简介
从临床预后的角度来说，涎腺癌可以分为三组：低级别，中级别，高级别。这一组织学分级则是病理医师全面评估镜下所见后根据具体病例的情况做出的。因此，有些瘤种虽然名称相同，但具体病例的恶性程度不一；但也有些瘤种本就意味着属于某一特异分级。对于前者，就有了组织学分级方案。
预后差的高级别涎腺癌在组织学上有高度恶性特征，具体如细胞核多形性、血管侵犯、神经周围侵犯、坏死、显著核分裂；其治疗上一般也要比低级别和中级别的癌更加积极。因此，诊断出高级别的癌对于临床治疗决策的制定具有重要意义，甚至在细针穿刺活检、粗针穿刺活检、冰冻切片等情况下无法确定具体瘤种时就要识别出是高级别癌。其实随着分子技术的进展，很多此前诊断为“腺癌，非特指类型”的病例已经可以区分出具体类型。同时，分子靶向治疗的进展也有助于某些高级别癌的个体化治疗。
总之，准确识别出涎腺癌中的高级别病种具有重要的临床诊疗意义。有鉴于此，日本病理专家Utsumi等人在《Semin Diagn Pathol》杂志撰写综述，详尽介绍了某些代表性涎腺高级别癌的临床病理特征，具体涉及：涎腺导管癌及其组织学亚型，高级别黏液表皮样癌，实性型腺样囊性癌，低级别或中级别涎腺癌的高级别转化。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
涎腺导管癌
病理特征
涎腺导管癌是组织学类似乳腺导管癌的高级别癌。其结构特征是筛状、乳头状、实性生长，并有伴粉刺状坏死的罗马桥样结构。瘤细胞的细胞核大而多形性，胞质丰富、嗜酸性，具有大汗腺分化特征。涎腺导管癌发生于多形性腺瘤时，多形性腺瘤成分一般表现为透明样变的结节。自发生成（de novo）的涎腺导管癌和发生于多形性腺瘤的涎腺导管癌在生物学行为方面可能并无差异，但后者更多见HER2阳性。
免疫组化方面，90%以上的病例表达AR，且一般为弥漫阳性。不过，部分病例中可能仅为部分阳性；且虽然罕见、但的确有AR阴性的涎腺导管癌存在，这一问题可能是技术因素造成的，比如固定欠佳。不同研究中报道涎腺导管癌的HER2阳性率不一，但按照乳腺癌的ASCO/CAP指南进行的大规模研究表明，涎腺导管癌HER2阳性率约为40%。与乳腺癌相似，涎腺导管癌阳性表达GATA3和GCDFP-15，但ER和PR大多为阴性。涎腺导管癌一般不表达肌上皮标记，如S100、p63、p40。
图1.经典型涎腺导管癌代表性组织学表现和免疫组化特征。（A、B）涎腺导管癌，图示筛状结构、伴粉刺状坏死；瘤细胞具有高级别的细胞核非典型，有显著核仁，胞质丰富、嗜酸性。涎腺导管癌免疫组化，细胞核弥漫阳性表达AR（C），HER2为细胞膜弥漫、强阳性（3+，D）。
鉴别诊断
典型的涎腺导管癌类似乳腺导管癌，其诊断一般并不困难。不过，如果标本较小、或有其他组织学亚型成分，则需要考虑诸多鉴别诊断。
高级别黏液表皮样癌呈实性生长，形态学可类似涎腺导管癌。免疫组化有助于二者的鉴别：AR、HER2、GCDFP-15阳性，诊断为涎腺导管癌而不是高级别黏液表皮样癌；相反，与高级别黏液表皮样癌不同，p63或CK5/6的弥漫阳性在涎腺导管癌中极为罕见。有MAML2基因重排的时候，可以明确诊断高级别黏液表皮样癌。
实性型腺样囊性癌可能也要注意鉴别，因为该肿瘤也会存在类似涎腺导管癌中所见的粉刺状坏死。不过，腺样囊性癌中的瘤细胞胞质稀少。存在双相型分化、且至少局灶为管状或筛状生长，则是实性亚型腺样囊性癌的诊断线索。免疫组化方面，腺样囊性癌不表达AR，有助于和涎腺导管癌的鉴别。断裂探针FISH检测出MYB基因重排，提示腺样囊性癌，但这一检测的敏感性不是那么高，因此可以选择敏感性更高的MYB RNA原位杂交检测。
某些低级别或中级别癌的的高级别转化可类似涎腺导管癌，因为也会表现为瘤细胞片状增生、粉刺状坏死。这种情况的鉴别在于检出原有的低级别或高级别癌成分。
转移癌和涎腺导管癌的鉴别有时候会很困难，尤其是形态学和免疫组化都有重叠的乳腺癌和前列腺癌转移。这种情况下的诊断必须整合临床及影像学等信息。如果查见多形性腺瘤成分，如玻璃样变的结节，则可以诊断为涎腺原发癌。与乳腺癌不同，涎腺导管癌一般不表达ER和PR。
导管内癌此前被认为是低级别涎腺导管癌，且存在和涎腺导管癌相似的筛状结构及罗马桥样特征。二者最重要的鉴别特征是：导管内癌完全、或主要为导管内病变，即周围有一圈p63阳性的肌上皮细胞。此外，导管内癌为低级别形态，瘤细胞形态温和。不过，大汗腺型导管内癌和涎腺导管癌都表达AR、HER2、GCDFP-15，且其分子特征也想通，这说明这两个病种具有密切相关性。
——未完待续——
点此下载原文献
参考文献
[1]Utsumi Y, Nakaguro M, Tada Y, Nagao T. High-grade salivary carcinomas: A current insight on diagnostic pathology and the key to clinical decision making. Semin Diagn Pathol. 2024;41(4):197-206.
doi:10.1053/j.semdp.2024.04.002
在线投稿
共0条评论