系列文献学习-软组织病理新病种 -硬化性上皮样纤维肉瘤（四）

强子华夏病理 2024-06-27 4493 评论

[导读] 编译整理：强子

鉴别诊断

如前所述，硬化性上皮样纤维肉瘤临床病理特征方面，最显著的是肿物位于较深部位，组织学为小而貌似温和的成角、均一细胞，排列呈巢状及条索状，背景为纤维性或玻璃样变的基质。细胞核周围存在透明细胞带、导致形成花边样表现，也是该肿瘤的一个显著特征。

部分病例中可见少许经典的低级别纤维肉瘤区域。高分子量的跨膜糖蛋白MUC4免疫组化检测对于硬化性上皮样纤维肉瘤和低级别纤维黏液肉瘤的诊断可能尤其有帮助，因为所有的低级别纤维黏液肉瘤、大部分硬化性上皮样纤维肉瘤都是弥漫、强阳性表达这一标记。因此必须注意，这一标记无法区分这两个病种，它们的鉴别主要还是形态学区分。

其实文献中还报道了一种以KMT2A基因重排和硬化性上皮样纤维肉瘤样形态为特点的新型、独特成纤维细胞性肿瘤。KMT2A基因（此前称为MLL1基因）重排已报道于几种肿瘤，如少数急性白血病、胸腺瘤、神经母细胞瘤。就肉瘤而言，KMT2A常与YAP1融合、导致肿瘤具有独特的硬化性上皮样纤维肉瘤样特征，具体为上皮样及梭形细胞、呈条索样分布于致密硬化性间质中。

2018年，文献中首次报道了一例发生于35岁女性胸壁、伴YAP1::KMT2A融合的“硬化性纤维肉瘤”。此后又报道了更多伴YAP1::KMT2A融合、具有硬化性上皮样纤维肉瘤特征的肉瘤病例。尽管这些肉瘤都符合最初对硬化性上皮样纤维肉瘤的形态学描述，但免疫组化并不表达MUC4，也无大部分硬化性上皮样纤维肉瘤中典型的EWSR1/FUS基因重排，说明这些病例可能是硬化性上皮样纤维肉瘤中的MUC4阴性亚型。YAP1::KMT2A重排肉瘤中超微结构有成纤维细胞分化证据，加之已知硬化性上皮样纤维肉瘤中MUC4的表达具有异质性，可能支持这一观点。不过，有限的基因表达数据表明，KMT2A重排肉瘤与硬化性上皮样纤维肉瘤的关系更为疏远、和黏液纤维肉瘤的关系更为密切，说明这些可能是与硬化性上皮样纤维肉瘤不同的病种。

此外，伴VIM::KMT2A融合的肉瘤为形态均一的梭形细胞、呈富于细胞的束状结构，形态学和硬化性上皮样纤维肉瘤的相似性小；非YAP、非VIM融合的KMT2A重排肉瘤也有诸多形态学变异。总之，这些结果表明KMT2A重排肉瘤中证实其融合配体具有重要意义，因为形态学和临床行为可能差异非常大。因此，只有部分YAP1::KMT2A融合的肉瘤可属于硬化性上皮样纤维肉瘤的谱系。这类肉瘤真的是一种独特病种、还是一组形态学和临床表现不一的病种，还有待长期随诊及进一步分子检测来研究。

硬化性上皮样纤维肉瘤的鉴别诊断，包括伴上皮样细胞及致密纤维性基质的其他肿瘤。难度最大的情况是在有限的活检标本中识别出来，因为硬化性上皮样纤维肉瘤可有广泛形态学谱系。容易累及骨组织、表现为原发骨肿瘤、类似骨样组织的致密胶原性基质，都可以导致和骨肉瘤混淆。不过，骨肉瘤中一般会至少局灶存在明确的花边样肿瘤性成骨、单个细胞周边有大量基质钙化、显著细胞非典型，且免疫组化SATB2为细胞核弥漫强阳性。

此外，硬化性上皮样纤维肉瘤可因其上皮样形态而误判为转移癌，尤其同时存在骨转移时。形态学最为接近的是印戒细胞癌和乳腺小叶癌。硬化性上皮样纤维肉瘤一般CK阴性，但很多癌可以表达MUC4。除免疫组化外，密切结合临床病史及影像学所见，有助于硬化性上皮样纤维肉瘤与转移癌的鉴别。

对于软组织来说，还要注意鉴别软组织骨化性纤维黏液样肿瘤（ossifying fibromyxoid tumor of soft parts，OFMT）。该肿瘤一般为小圆形上皮样细胞，排列呈小巢状、条索状、小梁状，背景为纤维性及黏液样间质。软组织骨化性纤维黏液样肿瘤中瘤细胞是呈二联或三联的巢状排列，与硬化性上皮样纤维肉瘤中的单细胞、或假腺泡状排列是不同的。软组织骨化性纤维黏液样肿瘤的细胞核一般为圆形至梭形，核膜光滑；而硬化性上皮样纤维肉瘤则一般细胞核成角更为明显。软组织骨化性纤维黏液样肿瘤的位置也要比硬化性上皮样纤维肉瘤更为表浅，主要见于皮下。如果存在骨沉积，软组织骨化性纤维黏液样肿瘤中一般表现为独特的周围一圈分布、而硬化性上皮样纤维肉瘤则是化生性骨。免疫组化方面，软组织骨化性纤维黏液样肿瘤大部分病例表达S100，约50%表达desmin。部分软组织骨化性纤维黏液样肿瘤可查见PHF1基因重排，也是一个鉴别特征。

罕见情况下，肌上皮癌也可类似硬化性上皮样纤维肉瘤，甚至会局灶表达MUC4。与硬化性上皮样纤维肉瘤不同，肌上皮肿瘤免疫组化常表达CK、S100、SOX10、SMA、GFAP。此外，部分肌上皮肿瘤具有EWSR1基因重排；但其融合配体为POU5F1和PBX1，而不是CREB3L1、CREB3L2。

硬化性上皮样纤维肉瘤还会和其他伴硬化性特征的肿瘤混淆，如硬化亚型的横纹肌肉瘤或淋巴瘤，但合理应用免疫组化可以很轻松的做出鉴别。小细胞构成的富于细胞的硬化性上皮样纤维肉瘤会非常类似其他的小细胞或圆细胞肉瘤，其中最值得关注的有Ewing肉瘤、低分化滑膜肉瘤、富于细胞的骨外黏液样软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤。二代测序对于这些病例的鉴别很有帮助；具体可参阅表2。

表2.硬化性上皮样纤维肉瘤与需鉴别肿瘤的基因融合特征

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