并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生

强子华夏病理 2024-06-28 5690 评论

[导读] 编译整理：强子

胸腺增生是指胸腺的体积增大、重量增加。这种情况常见于儿童和青少年，在成人并不多见。对于成人的胸腺增生来说有两种类型，分别为胸腺淋巴滤泡增生、真正的胸腺增生。胸腺淋巴滤泡增生时，有增大的淋巴滤泡、并伴显著生发中心，最常见于重症肌无力和其他自身免疫性疾病患者，后者如Graves病、Sjogren综合征。尽管这也是一种胸腺增生，但此时的胸腺一般并无增大，此处的“增生”是指胸腺实质外的淋巴滤泡增生。真正的胸腺增生是指胸腺实质增加导致的腺体体积增大、重量增加而与淋巴滤泡增生无关。临床和影像学上很难做出真正胸腺增生的诊断，常与胸腺瘤或其他肿瘤混淆。

美国病理专家Suster等人对一组不伴自身免疫性疾病或淋巴滤泡增生的胸腺增生病例进行研究，发现有大量病例被误判为胸腺瘤、或因不确定诊断而送会诊。目前该研究已发表于《Mod Pathol》杂志。为帮助大家更好的认识这一病种，我们将该研究中的要点编译介绍如下。

研究内容及结果

检索作者所在单位2000-2020年间的病历及个人会诊记录，共检出58例进一步分析；其中14例因缺乏充分的临床信息、病理标本不足、局灶存在淋巴滤泡增生而被排除。纳入研究的44个病例中，34例来自会诊。

临床相关特征方面，女性28例，男性6例（其中1例为7个月的男孩）。18例患者的症状为肿物所致，如气短、胸痛、上腔静脉综合征。20例患者并无症状，病变为常规胸部X线检查、或其他原因或冠状动脉搭桥手术时行CT检查而偶见。4例为恶性肿瘤常规随访期间CT检查偶见，具体涉及如下浸润性小叶癌、卵巢腺癌、滑膜肉瘤、霍奇金淋巴瘤。有5例进行了术前粗针穿刺活检：3例标本不足而无法明确诊断，2例首诊为胸腺瘤。26例有随访数据，5-15年（平均9年）的随访期间，所有患者均健在。

所有患者都有影像学检查结果，具体涉及胸部X线检查及CT。所有患者影像学均表现为均质肿物样病变，CT上一般为良性特征。常见影像学表现有：位于胸骨后，软组织密度，注射造影剂后轻度增强，与纵隔前缘相延续。没有局部软组织受累、炎症性改变、肿物显著压迫相邻血管或肺部结构的特征。部分病例中，可见病变发生于固有胸腺组织，其密度相比正常组织来说低。大部分病例中，周围的纵隔脂肪仍存在，无病变周围脂肪受累的表现。尽管大部分病例为良性影像学特征，但有3个病例的影像学可疑恶性，主要是肿物局部压迫周围结构；并且这3个病例在6个月至1年的时间内CT上出现了大小的倍增。

并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生图1.（左）本例为35岁女性，因胸痛和气短而就诊，增强CT偶见双叶表现的纵隔肿物（白色箭头所示），覆盖于心脏和大血管上方，与周围脂肪分解清晰，呈均质型表现；（右）本例为23岁男性，胸部增强CT发现胸腺对称性增大，且在胸骨后有一2.5cm的区域（白色箭头所示）、和胸腺（白色三角形所示）相延续，其密度高于胸腺组织；本例影像学考虑为胸腺瘤。

大体上，该组病变表现为质软、界清、灰黄色，周围有薄层的半透明包膜。病变大小3.5-24cm不等，中位数10cm，平均10.46cm。切除标本的重量12g至162g不等，中位数39g，平均52.9g。切面呈均质的黄白色、质软脂肪样表现，无出血或坏死，无实性区域或游离肿物。

组织学上，所有病例的形态学均相似：分叶状的胸腺组织，仍有皮髓质结构，其间有宽大的成熟纤维脂肪组织分隔。不同病例间胸腺组织和间质成分的比例具有谱系性，有些病例的胸腺小叶细胞极为丰富，仅少许脂肪组织；而有些病例的胸腺小叶较小，其间有大量脂肪组织。所有病例在病变周围都没有明确的纤维包膜；也都没有血管周围的扩张间隙。

并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生图2.胸腺增生。（A）低倍镜下为胸腺实质捏的增生，呈细胞丰富的分叶状，且有明确的皮质和髓质结构，小叶间有少数脂肪组织分隔；（B）图示胸腺实质内的胸腺增生，表现为较小的分叶状，仍有皮髓质结构，但间质脂肪组织较图（A）中多。

胸腺小叶仍有胸腺的正常皮髓质结构，皮质和皮质下区域为大量小淋巴细胞。个别病例中，有大量可染体巨噬细胞散在于皮质内，形成显著星空现象。高倍镜下可见散在较大的胸腺上皮细胞，混有淋巴细胞。这些细胞均为大而圆形至卵圆形的细胞核，染色质边集，有单个、嗜酸性的显著核仁；细胞核周围有一圈弱嗜酸性至嗜双色性的胞质。未见片状或融合的胸腺上皮；上皮细胞无核分裂。

并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生图3.胸腺实质增生，皮质和皮质下区及髓质之间有清晰分界，髓质内淋巴细胞数量增多，可见胸腺小体。

并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生图4.胸腺实质增生，皮质和皮质下区域因散在可染体巨噬细胞而表现为星空现象。

髓质部分小淋巴细胞的数量减少，中央胸腺上皮细胞数量增多、形成淡染的圆形区域，且有胸腺小体。部分病例中可见胸腺小体的囊性扩张。本研究中所有病例都未见淋巴滤泡。需要注意的是，病变中可见正常的皮髓质比例、并有儿童的正常活化胸腺表现。没有融合结节、皮质呈片状而下方结构消失的证据，没有其他提示为肿瘤性生长的证据。

有31例进行了免疫组化检测，所有病例结果近似。AE1/AE3、p40、p63在皮质和皮质下的胸腺上皮呈花边网状；朝向小叶外周，上皮细胞呈线状聚集，而朝向皮质下和髓质部分，上皮细胞的数量逐渐减少。AE1/AE3在上皮细胞的胞质强阳性，而p40/p63则是细胞核强阳性。髓质内的胸腺小体也表强阳性表达上述三种标记。皮质内背景中的淋巴细胞弥漫阳性表达CD3、CD1a、TdT，髓质内的小淋巴细胞表达CD3、TdT，但不表达CD1a，表明其状态更为成熟。

并非所有的增生都是肿瘤-胸腺实质增生图5.免疫组化结果。（A）胸腺实质增生时，AE1/AE3表现为小叶周边阳性的胸腺上皮数量更多，为网状构型；朝向皮质下区域，则有诸多散在的单个细胞；髓质内的胸腺小体也强阳性表达这一标记。CK的这种分布模式在主要为淋巴细胞构成的胸腺瘤中是不存在的；（B）胸腺实质增生中，p63的着色情况类似CK的着色，也是小叶周边为密集的阳性上皮细胞，远离周边的较深处为散在单个阳性细胞；（C）CD1a着色，显示皮质内广泛分布着阳性的不成熟T细胞。