系列文献学习-软组织病理新病种-硬化性上皮样纤维肉瘤（二）

强子华夏病理 2024-06-25 6402 评论

[导读] 编译整理：强子

形态学特征

硬化性上皮样纤维肉瘤一般位置深，累及筋膜、骨骼肌、骨膜及骨。该肿瘤边缘一般境界清楚，但可见浸润性区域。大部分病例为硬化性表现，伴强嗜酸性绳索状胶原束、或均一的玻璃样变间质，常类似骨样组织；进而围绕着条带状、条索状、巢状、假腺泡状的簇状小细胞。瘤细胞形态均一，胞质稀少，一般呈透明表现，偶见嗜酸性。胞质透明表现一般是广泛玻璃样变导致收缩假象所致，因此会类似花边状。不过，组织化学及超微结构检测证实胞质内存在少量糖原。细胞核一般圆形至卵圆形，染色质细腻、均匀散布，但偶见较为粗糙及深染的情况。核仁小而不明显。

硬化性上皮样纤维肉瘤的少见表现，是高度富于细胞的小细胞肉瘤、伴少许嗜酸性胞质。细胞形态均一，核浆比高。仔细观察可见纤细骨样表现的胶原沉积、或金银丝样（filigree pattern）表现的胶原沉积，这是硬化性上皮样纤维肉瘤诊断的一个最佳线索。

也可能会局灶有低级别经典型纤维肉瘤的表现，且可有少许细胞稀少的黏液样区域而与低级别纤维黏液肉瘤、低级别黏液纤维肉瘤、甚至韧带样瘤（desmoid）存在重叠。其他非特异性表现还有：局灶类似细胞性纤维组织细胞瘤的区域，纤维瘤样区域，囊腔形成，局灶软骨及骨化生。病变总体为高度硬化、而不管是否存在上述轻微特征，是鉴别硬化性上皮性纤维肉瘤和低级别纤维黏液肉瘤的最佳指导，且可避免与低级别纤维黏液肉瘤或所谓杂合性肿瘤混淆。

超微结构特征

硬化性上皮样纤维肉瘤在超微结构上表现为成纤维细胞的特征；虽然罕见，但免疫组化可局灶弱阳性表达EMA、S100、CK。相应的细胞并无细胞膜外板（external lamina），但周围有致密束状或旋涡状的胶原，可能会出现钙化而因此类似骨样组织。单个细胞有漩涡状的中间丝，对应免疫组化中vimentin阳性。有大量的粗面内质网，一般呈扩张表现、伴颗粒状至纤维状物质，偶见胞质内胶原。

免疫组化特征

高分子量的跨膜糖蛋白MUC4免疫组化检测，对于硬化性上皮样纤维肉瘤和低级别纤维黏液肉瘤的诊断可能尤其有帮助，因为所有的低级别纤维黏液肉瘤、大部分硬化性上皮样纤维肉瘤都是弥漫、强阳性表达这一标记。因此必须注意，这一标记无法区分这两个病种，它们的鉴别主要还是形态学区分。此外，MUC4并不完全局限于这两种肉瘤，还可表达于腺泡状横纹肌肉瘤；更重要的是，还表达于软组织的骨化性纤维黏液性肿瘤、肌上皮癌：后面这两个病种在形态学上可能非常类似硬化性上皮样纤维肉瘤，尤其粗针穿刺活检标本中，因此需要更多的免疫组化指标及分子检测、并密切结合影像学，才可以在有限标本中做出相应鉴别。

细胞学表现

文献中对于硬化性上皮样纤维肉瘤的细针穿刺活检所述甚少，因此本文原作者从自己单位近10年来诊断的6例患者、9份标本（3份原发、6份转移）的相关资料做了总结，认为需至少查见下述特征之一才能做出支持硬化性上皮样纤维肉瘤的诊断：硬化性上皮样纤维肉瘤的典型基因融合，EWSR1基因重排，MUC4免疫组化阳性。

硬化性上皮样纤维肉瘤的细胞学特征与组织学中所见相似，但部分细胞学标本中的细胞保存更好，因为粗针穿刺活检中会有严重的挤压。正如所料，纤维化严重的亚型中，细胞数量很少；而细胞数量丰富的亚型则细胞更多见。伴硬化性纤维组织、细胞数量少的情况下，在组织碎片的周边细胞形态会保存的更好。肿瘤细胞大部分单个分布、或呈小簇状，背景常为颗粒状碎屑。瘤细胞一般为少量至中等、偏心分布的胞质。细胞核圆形、卵圆形或短束状，有轻度多形性。染色质一般细腻分布，偶见小核仁；少数会有不规则分布的染色中心（chromocenters）。核膜一般光滑、稍不一致；但少数病例会有显著多形性、伴核膜显著不规则。偶见核内包涵体，罕见核分裂。

分子特征

硬化性上皮样纤维肉瘤中最常见的基因重排是EWSR1::CREB3L1，少数病例为EWSR1::CREB3L2融合。相反，低级别纤维黏液肉瘤中最常见的基因重排是FUS::CREB3L2，少数病例为FUS::CREB3L1。毫不奇怪，也有伴EWSR1::CREB3L1易位的低级别纤维黏液肉瘤病例；而一些所谓单纯性硬化性上皮样纤维肉瘤（即并无低级别纤维黏液肉瘤样区域）的病例也证实存在FUS::CREB3L2融合、或FISH检测证实有FUS重排。这类所谓杂合有硬化性上皮样纤维肉瘤和低级别纤维黏液肉瘤特征的病例，都主要是FUS::CREB3L2融合，因此这些病例很可能就是硬化亚型的低级别纤维黏液肉瘤。

除了EWSR1/FUS与CREB3L1/CREB3L2的融合外，硬化性上皮样纤维肉瘤中还有过其他基因融合的报道，如FUS::CREM、PAX5::CREB3L1、EWSR1::CREB3L3、HEY1::NCOA2。还有些作者报道，硬化性上皮样纤维肉瘤可能还有一种MUC4阴性、伴YAP1::KMT2A基因融合的亚型；还有一例具有PRRX1::KMT2D基因融合的报道。

本文原作者所在单位对22例硬化性上皮样纤维肉瘤的分子检测结果与文献中相似：14例（64%）为EWSR1::CREB3L1融合，3例（14%）为YAP1::KMT2A融合，2例（9%）为EWSR1::CREB3L2融合，1例为EWSR1::CREB3L3融合，1例为FUS::CREB3L2融合，1例为两种融合方式，即FUS::KIAA1579、KIAA1549::CREB3L2。

——未完待续——

往期回顾：

系列文献学习-软组织病理新病种-硬化性上皮样纤维肉瘤（一）