[导读] 编译整理：强子
腹膜间皮瘤鉴别诊断
原位间皮瘤
目前，对原位间皮瘤的定义是免疫组化BAP-1细胞核着色缺失的单层间皮细胞、影像学和/或胸膜及腹膜直视检查未见肿瘤、至少1年内未发生浸润性间皮瘤。有趣的是，大部分病例都没有非典型、或为轻度非典型，但也有显著非典型的罕见病例。
图12.原位间皮瘤，具有轻度非典型的单层间皮细胞，免疫组化BAP-1表达缺失。
这一病种一般伴腹水或胸水，且确诊后一般会出现明确浸润性的间皮瘤。
旺炽性间皮增生
旺炽性间皮增生可表现为大量细胞、具有多种生长方式，且可以有细胞学非典型、核分裂活性以及增生的间皮细胞陷入反应性结缔组织中而类似浸润性表现。常见炎症细胞、纤维素、与表面呈平行排列等。此外，也可有蜕膜样表现、假血管/淋巴管的浸润或真正血管淋巴管间隙的侵犯（免疫组化CD34证实）、腹部淋巴结被膜下及滤泡间的间皮细胞等。
图13.间皮增生，可以表现为厚层的反应性间皮细胞（A）、（B）纤维结缔组织内的乳头状结构及细胞簇、（C）子宫内膜异位病灶内小的间皮细胞包涵囊肿等。
符合腹膜间皮瘤而不是旺炽性间皮增生的特征有：（1）存在明确的肿物；（2）侵入脂肪、纤维结缔组织或纤维肌性组织，有时需CK免疫组化来显示这一特征；（3）免疫组化BAP-1或MTAP表达缺失、或FISH检测有CDKN2A的缺失；不过这些辅助检查的结果在腹膜间皮瘤并非普遍存在。
高分化乳头状间皮肿瘤
腹膜间皮瘤可有某些区域类似高分化乳头状间皮肿瘤。后者一般是偶见，较小，并不累及大范围的腹膜表面，且不侵及下方组织，无复杂乳头，无明显核分裂。不过，也有呈复杂乳头状表现的罕见病例。
免疫组化方面，高分化乳头状间皮肿瘤可表达L1CAM（阳性率42.8-90%，有时仅为局灶），且BAP-1仍有表达，而FISH检测CDKN2A缺失。此外，大部分情况下高分化乳头状间皮肿瘤的分子特征与腹膜间皮瘤不同，具体会有下述基因的改变：EHD1、ATM、FBXO10、SH2D2A、CHD5、MAGED1、TP73、CDC42。唯一的例外是TRAF7突变，这一特征最初报道认为是高分化乳头状间皮肿瘤所独有，但现在发现也见于腹膜间皮瘤。
图14.呈高分化乳头状间皮肿瘤样表现的上皮样间皮瘤。
图15.高分化乳头状间皮肿瘤，本例呈复杂乳头状结构（A），部分区域呈小管状增生（B），免疫组化BAP-1仍有表达（C）。
腹膜包涵囊肿
腹膜间皮瘤也可有部分区域类似腹膜包涵囊肿。因此这种情况下要注意评估病变和相邻组织的关系、以排除腹膜间皮瘤可能。此外，免疫组化证实有BAP-1表达缺失、和/或FISH检测证实有CDKN2A缺失，则支持间皮瘤的诊断。
图16.腹膜上皮样间皮瘤中的类似腹膜包涵囊肿样的表现。
腺瘤样瘤
尽管已有腹膜腺瘤样瘤的报道，甚至可以累及多个部位；但做出这一诊断的时候一定要极为慎重，因为弥漫型和局灶型腹膜间皮瘤都可以类似腺瘤样瘤。免疫组化腹膜，腺瘤样瘤表达L1CAM（72.2-100%，可仅为局灶着色），且BAP-1和MTAP都是阳性。原位杂交检测CDKN2A和NF2，无缺失；分子检测发现，腺瘤样瘤中TRAF7突变的几率为84-100%。
苗勒源性肿瘤
包括浆液性交界性肿瘤和低级别、高级别浆液性癌在内的浆液性肿瘤也可能会与腹膜间皮瘤存在组织形态学的重叠，因此对于疑难病例需要借助证实分化的免疫组化标记（如MOC-31、BerEP4、claudin-4、PAX-8、ER、PR）并结合间皮瘤标记来做出诊断。此外，免疫组化检测BAP-1和原位杂交检测CDKN2A也有帮助，因为浆液性癌中BAP-1免疫组化表达缺失的情况极为罕见，低级别浆液性癌中约15%具有CDKN2A的纯合型缺失，但罕见于浆液性交界性肿瘤。
图17.高级别浆液性癌，（A）瘤细胞类似间皮细胞；免疫组化PAX-8阳性（B），claudin-4阳性（C），MOC-31阳性（D）。
尽管腹膜发生透明细胞癌的情况罕见，但该肿瘤与腹膜间皮瘤也可出现形态学的重叠。透明细胞癌中阳性的标记物（如PAX-8、MOC-31、Ber-EP4、claudin-4、HNF-1β、napsin A、AMACR）结合间皮瘤标记物（如calretinin、WT-1、D2-40）有助于明确诊断。
其他
上皮样腹膜间皮瘤可能会误判为多种类型的癌，尤其是此前或当前有癌的病史情况下，如乳腺癌；间皮瘤细胞呈印戒形态、或瘤细胞胞质透明或嗜酸性的情况下也可能会误判。伴蜕膜样表现的腹膜间皮瘤可能会误判为异位蜕膜，反之也是如此，因为异位蜕膜可累及腹腔的多个部位。具有分支管状或“血湖”表现的腹膜间皮瘤可能会误判为孤立性纤维性肿瘤、或血管肿瘤。网状型Sertoli-Leydig细胞肿瘤不仅与腹膜间皮瘤存在形态学的重叠，且免疫组化也会表达CK-pan、calretinin、WT-1。
双相型腹膜间皮瘤及具有异源性分化的腹膜间皮瘤可能会误判为癌肉瘤或滑膜肉瘤。肉瘤样腹膜间皮瘤尽管罕见，但可能会与肉瘤样癌、孤立性纤维性肿瘤、其他肉瘤混淆。伴显著炎症细胞浸润的腹膜间皮瘤可能会误判为诸如无性细胞瘤、淋巴瘤、组织细胞反应等。
联合应用免疫组化、疑难病例中加做诸如原位杂交、基因融合检测等分子检测可以解决鉴别诊断的问题。不过一定要注意某些诊断陷阱：（1）GATA-3常用于证实为乳腺及尿路上皮来源，但在间皮瘤中也可阳性；（2）排除肉瘤样间皮瘤的免疫组化标记中应包括AE1/AE3、OSCAR、CK18或CAM5.2，因为该肿瘤可能并不表达calretinin和D2-40。
——全文完——
往期回顾：
病理医师反间计之腹膜间皮瘤（一）
病理医师反间计之腹膜间皮瘤（二）
病理医师反间计之腹膜间皮瘤（三）
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