简介

形态学判断在当前的病理诊断实践中仍居于基础性地位。但，形态学判断一个绕不开的话题就是标准的掌握会存在人为差异。比如，pT1期膀胱癌中浸润的组织学标准早已明确，具体包括促纤维组织增生性间质反应、收缩假象、上皮的反向（paradoxic）成熟（分化），无法通过原有结构克隆化而解释的不规则复杂上皮结构。不过，某些病例中浸润性的诊断仍存在观察者间的差异。

迈阿密大学米勒医学院病理专家Abulaban等人在日常会诊工作中，遇到6例组织学上在下方致密玻璃样变间质内局灶有复杂、不规则生长的情况，其中5例被首诊病理医师诊断为浸润性高级别尿路上皮乳头状癌、侵及黏膜固有层（pT1期）。不过，会诊专家判定为非浸润性尿路上皮乳头状癌，1例低级别，4例高级别。第6例最初诊断为侵犯肌层的尿路上皮癌：尽管存在小灶的表浅浸润性癌，但大部分肿瘤存在与前述相同的改变。固有肌层存在且未受累及。

图1.具有假浸润特征而最初被判定为浸润性癌的病例，具体表现为癌巢形成不规则、成角的复杂增生，无法通过原有结构的克隆化来解释。图示非浸润性高级别尿路上皮乳头状癌、伴假浸润的低倍和高倍。假浸润发生于梗死的乳头内（箭头所示）。

图2.伴假浸润（箭头所示）的非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。

图3.非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌，肿瘤呈巢状及梁状，并在致密玻璃样变间质内的正常结构中广泛播散。

众所周知，上述误判会显著影响患者治疗方案的选择：浸润的情况下，需要化疗及膀胱切除。因此，前述专家提出肿瘤细胞在下方致密玻璃样变间质内呈复杂、不规则增生的形态学表现因被视为类似浸润性生长的假浸润。同时，他们评估了所在单位相关标本中这一特征的发生率，并研究了这一特征好发于什么情况下。目前相关文献已经发表于《Arch Pathol Lab Med》杂志。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果

本研究纳入原作者所在单位2021年3月至2022年3月间经活检或经尿道切除标本、首次病理诊断的非浸润性尿路上皮乳头状癌，经两位病理专家再次评估相关形态，并记录相关指标供进一步分析。

该研究时间段内，共计纳入159名患者的233个病例。这159名患者中，107名（67.3%）有外周血管病变的证据；更多具体临床相关信息请参阅原文。有15例患者同时存在另外的浸润性尿路上皮癌。这233个病例中，低级别97例（41.6%），高级别136例（58.4%）；肿瘤大小0.1-10cm不等，平均1.5cm；其中62例（26.6%）存在肿瘤梗死。

这233例肿瘤中，26例（11.2%）存在假浸润的证据，24例（10.3%）存在前驱性改变而无假浸润，即表现为间质玻璃样变。存在假浸润前驱性改变的所有标本中，相关改变总是起源于肿瘤乳头的最远端，部分标本中为局灶性。没有发现这类改变源于肿瘤乳头基底处的情况。这些改变常伴有肿瘤内的梗死。所有病例中除了结构复杂之外，未见其他浸润的特征。假浸润全部局限于黏膜固有层。固有肌层内未见癌性上皮。

图4.（A）非浸润性高级别尿路上皮乳头状癌，低倍观。右侧的组织碎片有显著间质玻璃样变及假浸润。（B、C）2例不同肿瘤中的早期、不明显假浸润性改变。尿路上皮呈不规则、成角的凸起，边缘清晰；间质细胞稀疏、致密玻璃样变。图C示发生于肿瘤上皮基底处的假浸润凸起（箭头所示），这一结构在伴内翻生长的尿路上皮癌中并不多见。

图5.一例较大肿瘤中的广泛假浸润，低倍及中倍；所有上皮灶都不规则且可疑浸润。

图6.（左）局灶出血、梗死伴间质玻璃样变，此处的乳头基底处有假浸润。（中、右）与左图同一标本、但不同碎片的两个图。尽管该肿瘤仍有乳头状结构，但间质广泛玻璃样变性，其中的上皮结构紊乱，有反应性增生，具体表现为不规则巢状、梁状及单细胞样生长（箭头所示）。

图7.本例中，假浸润表现为纤细条索状及单细胞（箭头所示）。

图8.（左、中）前驱性改变，即玻璃样变的间质而并无上皮分布/上皮反应，左图中可见梗死的乳头（箭头所示）。（右）梗死的病变与前驱性改变（箭头所示）相邻。

图9.（左）伴显著梗死（箭头所示）的大肿瘤；本例在其他部位也有前驱性改变。（中、右）同一肿瘤中的前驱性改变（箭头所示），注意，相关改变为多灶性，累及乳头最表浅的部分。

统计学分析表明，假浸润及前驱性改变个别更多见于男性（47/183【26%】VS 3/50【6%】，P=0.003）、较大肿瘤（平均大小2.6cm VS 1.2cm，P<0.001）、伴梗死的肿瘤（33/50【66%】VS 29/183【15.8%】，P<0.001）。多因素分析表明，肿瘤大小、男性、存在梗死是有统计学意义的指标。

该组病例中，36名患者无随访数据。其余患者中，有假浸润病例的随访时间4-24个月，平均16个月；无假浸润病例的随访时间3-27个月，平均18个月，两组随访时间之间无统计学差异。16例有随访数据、伴假浸润的病例中，5例（31%）出现了复发，无一进展为浸润性癌；107例有随访数据、不伴假浸润的病例中，45例（42.1%）出现了复发，3例（2.8%）进展为浸润性癌，伴或不伴假浸润的情况下，复发率无统计学差异。

小结

虽然无浸润的乳头状膀胱癌和黏膜固有层浸润的膀胱癌在临床上统一归为“无肌层浸润”的尿路上皮癌，但准确区分这两种情况对于病情分层及处理来说还是有重要意义的。根据定义，黏膜固有层浸润的肿瘤复发率、进展几率、转移几率都升高，目前的治疗指南建议短期内再次手术切除并进行膀胱内治疗。还有些专家建议行早期膀胱切除术，尤其是高危型病例（如有微乳头状特征或浆细胞样特征者）。因此，病理医师在评估浸润的时候要遵循严格的标准，识别并避免处可能存在的类似病变及陷阱。

本文描述了非浸润性乳头状尿路上皮癌中类似浸润的结构表现，即在黏膜下方致密玻璃样变间质内局灶呈复杂、不规则生长。高级别和低级别肿瘤中都可以出现这类特点，本文非浸润性乳头状尿路上皮癌病例中检出率约10%。

本文作者认为，缺血可能是导致间质重塑、且细胞丢失并玻璃样变的原因，后续出现上皮乳头状结构的紊乱，最终可导致上皮不规则、内翻性生长，类似此前文献中所描述的尿路上皮反应性内翻性增生。这些改变与其他镜下浸润性特征无关，且并不会带来复发或进展的风险增加。具有上述假浸润性表现的患者大部分为男性、肿瘤较大，且肿瘤内常见梗死。

病理医师了解这一现象，对于尿路上皮乳头状癌中浸润的准确诊断非常关键，对于提高浸润判断的观察者间一致性也非常重要，因为浸润的确定对于患者的预后及治疗具有重要影响。

点此下载原文献

参考文献

[1]Abulaban A, Yanchenko N, Briski LM, Punnen S, Jorda M, Kryvenko ON. Stromal and Epithelial Architectural Alterations Mimicking Invasion (Pseudoinvasion) in Noninvasive Papillary Urothelial Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. Published online December 22, 2023.

doi:10.5858/arpa.2023-0185-OA