非特指EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤1例

游乐园华夏病理 2024-05-22 7295 评论

[导读] 作者：游乐园

一、临床资料

患者男性，62岁。半年前，患者无意间发现右颈部包块，大小约3x3cm，质硬，无压痛，活动度差，伴夜间盗汗、乏力不适，患者自行服用消炎药，包块未缩小，遂来医院就诊。右侧颈部CT：右侧颌下、颈动脉鞘旁、颈后三角区多发增大的淋巴结影，边界清晰，密度均匀，最大位于右侧颌下，大小约3x2.3cm，增强扫描呈明显欠均匀强化，部分边缘见血管走行，提示淋巴瘤？Castleman病？为明确病变性质完整切除右颈部包块后送病理检查。眼观：灰黄结节一个，大小约3.8x3.5x2cm，切面灰黄，质细腻。镜检：正常淋巴结结构完全破坏，肿瘤细胞弥漫浸润，异型性明显，肿瘤细胞形态类似中心母细胞、免疫母细胞、浆母细胞及多形性细胞，背景中可见大片小淋巴细胞、浆细胞及组织细胞。免疫表型:肿瘤细胞表达CD20、PAX-5、CD79a、Bcl-2、Bcl-6、CD30、MUM1、C-myc，CD3、CD5、CD10、ALK、CD38、CD15均阴性，Ki-67增殖指数约80%，原位杂交：EBER阳性。病理诊断：非特指EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，多形性亚型。患者确诊后放弃治疗，随访8个月，于家中病故。

二、讨论

2003年，Oyama等最早报道了22例肿瘤细胞核EBV阳性的老年DLBCL患者，发现这些患者与免疫缺陷性EBV相关淋巴细胞增殖性疾病（LPD）患者具有类似的临床特征。2007年，有学者进一步总结了96例患者的临床病理学资料，发现与EBV阴性DLBCL相比，非免疫缺陷性EBV阳性DLBCL主要发生于老年男性群体中，中位年龄为71岁(范围为50-91岁)，对治疗的应答率及预后差，并提出老年EBV阳性DLBCL患者是一个独特的临床亚型。2008年，世界卫生组织将发生在年龄大于50岁的EBV阳性的单克隆性大B细胞性LPD，且无已知免疫缺陷疾病或淋巴瘤病史的患者定为老年EBV阳性DLBCL患者。由于年轻人群中也会出现EBV阳性DLBCL患者，在2016年世界卫生组织将老年EBV阳性DLBCL的命名修订为非特指EBV阳性DLBCL。

EB病毒(EBV)属于γ疱疹病毒亚科，其规范名称是人类疱疹病毒4型(human herpesvirus 4，HHV-4)，在1964年由Epstein研究小组从一种伯基特淋巴瘤的细胞系中分离出来，也是第一种被证实与人类癌症发病密切相关的双链DNA病毒。EBV主要通过唾液传播，普通人群隐匿感染率高达90%。多项研究表明，EBV感染幼稚B淋巴细胞主要依赖于CD21，在一定条件下，可促使B淋巴细胞增殖和恶变。抗原特异性T淋巴细胞可清除EBV感染的B淋巴细胞，而EBV潜伏于不表达病毒蛋白抗原的静息记忆B细胞中则可逃避免疫系统的监视，成为隐匿性EBV感染者。随着年龄增长和免疫系统的衰老，特别是T淋巴细胞免疫功能下降，EBV隐匿感染者罹患EBV相关恶性肿瘤的风险显著增加，包括伯基特淋巴瘤、免疫缺陷相关性非霍奇金淋巴瘤、结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌和胃癌等。目前认为，EBV感染在EBV阳性DLBCL患者的疾病发生过程中发挥重要作用。有研究表明，EBV癌基因可显著改变肿瘤细胞的基因表达，并诱导化疗耐药。EBV编码的蛋白质和非编码RNA可激活细胞内多种致癌信号转导通路，包括NF-κB、PI3K、JAK/STAT、MAPK、TGF-β等。例如，EBV编码的潜伏性膜蛋白2A(LMP2A)可部分模拟B细胞受体(BCR)信号转导通路，也可使细胞凋亡调节因子和视网膜母细胞瘤相关蛋白1的表达异常而干扰B淋巴细胞的凋亡和细胞周期，与MYC癌基因及突变型细胞周期蛋白D3协同促进细胞存活和增殖。因此，EBV阳性DLBCL肿瘤细胞高表达CD30，显著表达Toll样受体和激活JAK/STAT通路。尽管体外实验发现，LMP1/2A可激活B淋巴细胞的布鲁顿氏酪氨酸激酶(BTK)通路，然而，体内研究发现，单独LMP1或LMP2A的表达无法导致B细胞恶性转变，且EBV阳性DLBCL肿瘤细胞的BTK通路活性呈现显著下调。EBV阳性DLBCL患者的基因组也存在大量致病性突变。例如，有学者通过DNA全外显子组测序技术，分析了11例中国EBV阳性DLBCL患者，发现白血病NUP98融合伙伴蛋白1(11/11)、人丝氨酸蛋白酶3(10/11)、黏蛋白3A(9/11)、鱼脂肪酸去饱和酶6(9/11)和驱动蛋白结合1(8/11)基因存在高频突变。另有学者应用二代测序技术发现，9例中国EBV阳性DLBCL肿瘤细胞中MYC基因突变最为显著，且与预后相关。由于EBV阳性DLBCL的发病率较低，多数研究的样本数偏小，且大部分研究为回顾性分析，因此，目前仍未能了解EBV阳性DLBCL患者MYC基因重排和“双打击”淋巴瘤的具体发生率。EBV阳性DLBCL的另一重要发病原因是宿主免疫衰老导致机体免疫监视功能的缺失。在T细胞功能缺陷的条件下，LMP1分子模拟CD40辅助受体分子将导致B细胞发生快速且致命性的细胞增殖和淋巴瘤发生，且EBV阳性LPD中有大量PD-1阳性的淋巴细胞浸润，提示免疫逃逸机制参与EBV阳性LPD的发病过程。EBV阳性DLBCL患者的宿主免疫反应相关分子的拷贝数变异和基因表达谱改变，是区别于EBV阴性DLBCL患者的关键分子特征，尤其是9p24.1染色体上的PD-L2。此外，EBV阳性DLBCL肿瘤细胞高表达PD-L1/2，而低表达II型反式激活蛋白和主要组织相容性复合体II，提示抗原递呈系统的破坏也在肿瘤的发病过程中发挥一定的作用。

临床上，EBV阳性DLBCL大多发生在50岁以上患者中，高峰年龄为75岁，但也可以发生于免疫功能正常的年轻人中，男女比例约为1.2-3.6∶1.0。EBV阳性DLBCL患者的疾病分期通常较晚，约82%的患者有结外受累，包括消化道、皮肤、骨髓等部位。EBV阳性DLBCL患者的乳酸脱氢酶水平高、国际预后指数评分高及体能状态差，存在B症状(包括发热、盗汗及体重减轻)的概率高，因此预后差。多项研究表明，年轻EBV阳性DLBCL患者的预后显著优于老年患者。然而，国际预后指数评分用于预测EBV阳性DLBCL患者预后的价值有限。

EBV阳性DLBCL患者的组织病理学特征并不十分鲜明，形态学谱系也比较宽泛。肿瘤细胞可能表现出大细胞、中心母细胞、免疫母细胞或霍奇金样细胞的特征，呈弥漫性分布，或散在分布于大量反应性背景细胞中，类似于富于T细胞/组织细胞亚型。故按照组织学形态特点分为两类，一类以相对单一、大的异型淋巴细胞或免疫母细胞为主，称为大细胞亚型；另一类镜下见散在或小灶大淋巴瘤细胞，常具有霍奇金淋巴瘤样特征，背景多量炎细胞及免疫母细胞，称为多形性亚型。肿瘤细胞通常广泛表达B细胞标志物，包括CD19、CD20、PAX-5、CD22和CD79a，Ki-67增殖指数50%-90%。90%的EBV阳性DLBCL为非生发中心来源亚型，此外，约42%的EBV阳性DLBCL患者表达CD30，且有时与CD15共表达，但缺乏其他经典霍奇金淋巴瘤的表型特征。EBV阳性DLBCL的诊断金标准为在异型B淋巴细胞中检测到EBV编码RNA，且除外某些特定的EBV阳性淋巴瘤类型，如浆母细胞性淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤、人类疱疹病毒8型相关的LPD、EBV阳性黏膜与皮肤溃疡、慢性炎症相关性DLBCL等。目前EBER的诊断阈值仍无统一标准。尽管2016版WHO指出，肿瘤细胞EBER原位杂交阳性应>80%，但既往研究采用的阈值从5%到80%不等，多以≥20%-50%界定为EBER阳性。值得注意的是，一项纳入多项针对EBV阳性DLBCL研究(8249例患者)的meta分析表明，不同的EBER阈值(10%、20%和50%)并不显著影响EBV阳性DLBCL的患病率计算。

鉴别诊断：（1）浆母细胞性淋巴瘤：高度侵袭性淋巴瘤，预后差，多数患者有免疫缺陷病史，病灶常侵犯口腔及消化道等部位，病理学诊断上，淋巴瘤细胞常表达浆细胞分子标记而不表达CD20，且增殖指数高达90%-100%，约半数病例存在MYC基因重排。（2）原发性渗出性淋巴瘤：多数病例有免疫缺陷病史，有HHV-8病毒感染的证据，肿瘤细胞常侵及胸膜或心包腔等部位而不形成明显肿块，可表达CD45而不表达B细胞分子标记，且MYC、BCL2及BCL6重排通常阴性。（3）慢性炎症相关性DLBCL：患者的中位年龄约70岁，有人工气胸治疗或慢性炎症性疾病(如结核病)史，而无免疫缺陷病病史，肿块多出现在胸膜、胸壁或临近胸膜的肺部中，并伴相应部位的疼痛，肿瘤细胞的TP53基因突变和MYC基因扩增常见。（4）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITL)：AITL常不破坏皮质外周淋巴窦，可见残存的滤泡，增生细胞小-中等大，轻度异型，胞质淡染，核膜清楚，可形成高度特征性的花斑状结构。滤泡树突细胞增多，明显的高内皮细胞小静脉也是该肿瘤的一个特征。少数病例可见散在的R-S样细胞。T细胞标志物(CD2、CD3、CD5)呈阳性，可见CD21阳性滤泡树突状细胞网。此外，AITL具有正常滤泡辅助T细胞表型，即CD3、CD10、CXCL13和PD-1阳性。病变组织中存在的转化B细胞通常EBV阳性，但肿瘤细胞EBV阴性。（5）富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤(THRLBL)：THRLBL也可见到类似于中心母细胞或R-S样细胞的肿瘤细胞，但肿瘤细胞EBV多为阴性，CD30阴性，且背景由数量不等的CD68阳性组织细胞及CD3、CD5阳性T细胞构成。若病例中缺乏一定数量的组织细胞，且中-大B细胞成簇分布时，不应诊断为THRLBL，而应考虑DLBCL-NOS。此外，若发现THRLBL中肿瘤细胞表现出霍奇金样细胞的形态且EBV阳性，则应考虑诊断EBV阳性DLBCL。（6）经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：很少出现骨髓受累，镜下见数量不等的R-S细胞并混杂反应性背景细胞，包括炎细胞及组织细胞，常伴不同程度的纤维化。几乎所有病例中的R-S细胞CD30和MUM1强阳性，可见CD15核膜和核旁阳性，PAX-5 较反应性B细胞弱阳性，而CD20、CD75a多呈阴性。

EBV阳性DLBCL的发病率在全球范围内存在明显差异，当采用10%作为EBER阳性阈值时，EBV阳性DLBCL仅占DLBCL总病例的4%，而将EBER阳性阈值提高至50%时，该比例降至2.3%。国内不同地域间的差异也非常明显，除了因采用的EBER阳性界值不同外，可能还与不同地域间EBV流行毒株差异和遗传因素有关。目前，尚未有特定药物或方案获批用于EBV阳性DLBCL患者的一线治疗。美国国立综合癌症网络(NCCN)和中国临床肿瘤学会(CSCO)指南并未针对EBV阳性DLBCL患者提供特殊的治疗方案，因此一线治疗仍参考DLBCL的治疗方案，即采用含利妥昔单抗的免疫化疗方案。既往CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)在EBV阳性DLBCL患者中的完全缓解(CR)率仅30%，5年总生存(OS)率约25%。据报道，中国EBV阳性DLBCL患者接受CHOP/R-CHOP方案治疗后的中位OS为9-37个月，中位无进展生存期(PFS)为9.8-20.7个月，3年OS率和PFS率均为25%左右，显著差于EBV阴性DLBCL患者。因此，提高这类患者的一线治疗效果仍是当前临床上未被满足的需求。此外，由于EBV阳性DLBCL的发病率相对较低并存在地区分布的差异，对该特殊亚型的认知比较有限，也缺乏多中心、高质量的前瞻性临床研究，因此需要积极探索新的治疗方案。

非特指EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤1例图1.淋巴结正常结构被破坏，肿瘤细胞异型性明显