[导读] 编译整理：强子
腹膜间皮瘤特殊检查
特殊染色
目前来说，一般通过免疫组化证实间皮瘤的诊断；不过，免疫组化结果不一致的罕见病例可能可以通过特殊染色而获益。与腺癌中的中性黏液不同，具有胞质空泡的间皮瘤中其黏液为酸性（透明质酸）。因此阿辛兰染色阳性，且透明质酸酶处理后阴性。
一般用于检测腺癌内中性黏液的Mayer黏液卡红染色或PAS-D染色阳性可见于约5%的间皮瘤，也包括呈印戒细胞形态者。不过，透明质酸酶预处理可以导致这类染色缺失或强度减轻，说明此时黏液染色阳性的其实是透明质酸。换句话说，不要用黏液卡红染色及PAS-D染色来区分有胞质空泡的间皮瘤和腺癌。此外，间皮瘤也可能会因为糖原的存在而导致胞质透明，淀粉酶消化后，胞质内PAS强阳性的物质会消失也可以证实这一点。
免疫组化特征
腹膜间皮瘤的免疫组化检测可以逐步进行。首先，做两种间皮标记和两种排除间皮瘤或根据形态学特征而考虑需要鉴别病种（如腺癌）的相关标记。如果结果符合间皮瘤的诊断，则可以明确诊断了。如果结果不一致，则需做第二轮免疫组化。增加的抗体需要根据鉴别诊断综合考虑，具体如结合组织形态、加做间皮瘤相关标记。
目前，对于具体免疫组化指标来说，到底多少比例的肿瘤细胞着色才视为阳性，还没有相关标准。几乎所有的上皮样间皮瘤和大部分肉瘤样间皮瘤都是广谱CK阳性。不过，伴骨肉瘤分化或软骨肉瘤分化的肉瘤样间皮瘤可能不表达CK。
简单说来，腹膜间皮瘤一般阳性表达CK7（93%）、calretinin（97.6-100%）、WT-1（94-100%）、CK5/6（86.7-89%）、D2-40（80-91.6%）、间皮素（88%）、血栓调节蛋白（85.7%）。GATA-3在间皮瘤中的阳性率可高达58%，也包括肉瘤样亚型。此外，腹膜间皮瘤还会低水平表达苗勒源性及非苗勒源性癌的标记物，如PAX8（6-23%）、Ber-EP4（7-16%）、MOC-31（14%）、ER（2-13%）、PR（7-12%）、B72.3（3%）、CEA（2-5%）、CD15（5%）、p63（5%）。Claudin-4在腹膜间皮瘤为阴性。
图9.上皮样间皮瘤免疫组化：calretinin在细胞核和胞质有阳性着色（A），本例同时有少见的ER阳性着色（B）。
上述免疫组化标记的应用中，还要注意下述陷阱：（1）证实间皮分化的标记可能是局灶表达，如calretinin、CK5/6、D2-40；（2）一般与苗勒源性相关的标记可能更常见于女性患者的腹膜间皮瘤，具体如PAX-8（斑片状或弥漫性）、ER（一般为局灶）、OR（一般为局灶）；（3）胞质显著透明的间皮瘤中，calretinin可能是阴性的。
就辅助良性或反应性间皮病变和腹膜间皮瘤鉴别的免疫组化标记来说，以往所用的某些指标因为反应性和恶性病变间存在结果的显著重叠而不再使用，具体如EMA、desmin、IMP3、GLUT-1。目前对于上述鉴别来说，得到较充分研究的标记为BAP-1和MTAP，后者是CDKN2A基因缺失的替代性标记。BAP-1细胞核着色缺失可见于50-76%的腹膜间皮瘤，而MTAP细胞质表达缺失可见于17%的腹膜间皮瘤。此外，L1CAM表达在腹膜间皮瘤中未见报道，但这一标记物的表达可见于部分腺瘤样瘤和高分化乳头状间皮肿瘤中。
图10.上皮样间皮瘤，免疫组化BAP-1细胞核表达缺失。
腹膜间皮瘤手术标本中，58%的病例具有50%以上瘤细胞细胞核5-hmC表达缺失；这一比例与活检标本中30%、细胞块标本中40.6%的比例有所不同。有文献报道，66%的胸膜间皮瘤和腹膜间皮瘤中会有50%以上的瘤细胞细胞核阳性表达EZH2。
也曾有腹膜间皮瘤出现错配修复蛋白表达缺失的罕见病例报道。腹膜间皮瘤中还可见PD-L1（Dako公司、克隆号22C3的抗体）的表达，阳性率为49-54%；大部分病例为低水平阳性（膜阳性的瘤细胞比例≥1%），仅20%的阳性病例为高水平表达PD-L1（膜阳性的瘤细胞比例≥50%）。
FISH检测CDKN2A（p16）纯合性缺失，据报道可见于29-51.1%的腹膜间皮瘤。此外，也有报道称35%的腹膜间皮瘤具有NF2的半合子缺失（hemizygous loss）。
图11.间皮瘤，FISH检测证实有CDKN2A的纯合性缺失。
腹膜间皮瘤的肿瘤突变负荷低。一组314例病例的报道中，突变负荷中位数为1.25个突变/百万碱基。同一报道中，19%的病例可见HLA-1的杂合性缺失。腹膜间皮瘤遗传学上具有异质性，目前报道过的基因改变有：BAP-1、NF2、CDKN2A/B、PBRM1、TP53、MTAP、DDX3X、SUZ12、KANSL1、KDM6A、WT-1、EWSR1/FUS-ATF1、ALK、LIG4、ARID1B、ERCC6、TSC1、TSC2、VHL、LATS1/2、CDH1、CNTNAP3B、DNMT3A、PTEN、TRAF7、BCL2、BRCA2、CBL、IGF1R、KRAS、KMT2A、MCL1、RICTOR、SETD2。
有趣的是，ALK基因重排和EWSR1/FUS-ATF1融合可见于年轻的腹膜间皮瘤患者。此外，一定要注意TRAF7突变，因为这也可见于生殖道的腺瘤样瘤及部分腹膜后的高分化乳头状间皮肿瘤，在腹膜间皮瘤属于罕见。此外，也有TRAF7突变腹膜间皮瘤未见BAP-1突变的罕见报道，这说明TRAF7活化是腹膜间皮瘤的发生机制之一。因此，仅有TRAF7突变无法用于鉴别高分化乳头状间皮肿瘤和腹膜间皮瘤。
局灶性腹膜间皮瘤的分子特征所知极为有限，但目前为止已有下述基因改变的相关报道：CHECK2无义突变，CDKN2A、MSH6、PRKAR1A、SMARCA4、SUFU、NF2、TP53、ACVR2A、ADGRA2、ANKRD11、ARAF、CARD11、DIS3、GLI1、MET、SMARCB1、WT-1，以及DNJB1和RAC1基因的拷贝数变异。
——未完待续——
往期回顾：
病理医师反间计之腹膜间皮瘤（一）
病理医师反间计之腹膜间皮瘤（二）
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