[导读] 编译整理：强子
胸腔积液的其他影像学评估
胸腔积液的诊断和治疗中，可选择几种影像学检查方法。部分病例中，治疗性干预可能也要在影像学指引下进行。此前我们已经介绍了超声及CT的检查，今天的内容重点关注看上去没那么高端、却非常重要的胸部X线片以及MRI和PET-CT。
胸部X线片
胸部X线片检查中，脏层胸膜和壁层胸膜正常情况下都不可见。只有射线与前述裂隙（fissures）成切向的时候，才可以见到构成正常裂隙的双层脏层胸膜。形成前、后交界线的脏层胸膜和壁层胸膜在后前位X线片上可见，但可见的比例分别为半数、三分之一。
胸部X线片一般是胸部病变评估的第一项影像学检查，且可能首先会发现胸腔积液。自由流动的胸腔液体会蓄积在胸部最低位置，站立位做胸部X线检查时，少量液体会形成弯月型。侧位X线检查时，可检出25-50mL的液体；而至少需要175-200mL液体才能导致前后位X线片中的肋膈角变钝。一处或多处肋膈沟变钝、和/或移位也可见于创伤或手术后，如果无法做CT，则不同时间的观察也有帮助。
对于胸腔积液的X线片评估来说，侧卧位是最敏感的，可以检出5-10mL的胸腔积液。自由流动的液体会随着双侧卧位重力的不同而移动，而叶间积液则不会有所改变。仰卧位时（如ICU患者、或卧床不起的患者），胸腔积液要超过175mL才能观察到；此时的积液会贴着后壁形成境界不清的区域、类似肺实质病变，但可见肺血管穿过。肺尖帽处均一性的密度，反应的是体位依赖性液体。
图10.自由流动的液体和叶间胸腔积液。（A）站立状态下后前位胸部X线检查，可见右侧胸腔少量液体积聚，伴右外侧肋膈沟呈弯月型（E）；左侧胸腔积液中等量，且呈多分叶状（E）。（B）右侧卧位X线片，可见沿着右侧胸廓的体位依赖性液体；左侧的液体积聚也可见重新分布。（C）左侧卧位X线片，沿着左侧胸廓可见体位依赖性液体，但顶端的液体仍呈包裹性。
图11.ICU患者的胸腔积液。本例患者为多叶肺炎、且佩戴有多种监测设备，前后位X线片，在右侧肋膈沟可见胸腔积液（E），左侧肺尖帽处有积液（A）。这意味着本例患者左侧的胸腔积液很可能是体位依赖性的部分。
大量胸腔积液可能会导致相邻肺组织被动性肺不张，甚至受累的一侧胸部全部不透光；也可能会出现纵隔向对侧的移位，还可能导致对侧膈肌反转（inversion，表现为上凸的膈顶反向下凹），尤其左侧。胸腔穿出术后，如果膈肌可以回复正常位置，则可能会导致混淆，但貌似减少的胸腔积液在后续X线片检查中并无改变。
肺下积液位于膈肌和下叶肺下表面之间。X线片上表现为半侧膈肌隆起，一般前后位X线中正常的侧方肋膈角消失。如果是左侧，则肺底和胃泡（stomach bubble）之间的距离增加（>2cm）。肺下积液最常见于充血性心力衰竭和肾脏疾病。
包裹性胸腔积液的来源复杂，具体如出血、感染、恶性积液。X线片上可以表现为沿着胸膜的局灶透光区，一般边界凸起，与胸膜表面呈钝角。裂隙中包裹的积液会表现为圆形或卵圆形透光区，常伴部分模糊边界。裂隙内的包裹一般在侧位X线检查中更为显著。其体积也可能会有多少的变化，且曾被称为假瘤。
图12.假瘤。（A）轴位CT，肺窗，右肺水平裂内、双侧肺斜裂内可见小的积液，本例患者为播散性结核病。注意肺内有大量粟粒状结节。（B）同一患者的体位性胸腔积液（E），也呈包裹性，中间的液体积聚凸起更显著。
胸部MRI
胸腔积液类型评估方面，MRI要优于CT。一般来说，胸腔积液的T1加权相为低信号密度，T2加权相为高信号密度。渗出液在T1和T1加权相的信号密度都高于漏出液。三重回波脉冲序列（triple echo pulse sequence）也可以区分复杂的渗出液和简单的渗出液，因为前者要比后者的信号更为明亮。有研究发现，弥漫加权成像中，渗出液的弥散信号要低于漏出液。复杂胸腔积液中的分隔，在T2加权相MRI比CT中要更容易观察。胸腔积血在T1和T2加权相均为高信号，且随着时间的延长血液成分降解而出现环周信号密度降低。乳糜胸在T1加权相为高信号密度，类似皮下脂肪组织。
对于原发或转移性胸膜病变来说，MRI可以很好的显示胸膜结节，T2加权相中积液为高信号，而结节表现为沿着胸膜表面的低信号。
PET-CT
PET-CT主要用于恶性病变的检测及定位，对于胸腔积液的其他评估并无帮助。恶性胸腔种植在PET检测中表现为摄取增强，而PET-CT可以显示原发及继发胸膜肿瘤的范围。无摄取活性一般意味着非恶性胸膜病变。不过，也有假阴性的报道。胸膜固定术导致的胸膜炎症可持续很长时间，导致硬化操作数年后的PET及PET-CT中摄取升高，不要与活动性转移性病变混淆。不过，这是指用18-氟脱氧葡萄糖检测的时候，有研究表明其他的PET试剂则不会显示出滑石粉的摄取增强，具体如镓68标记的生长抑素受体DOTATATE。
图13.胸膜淋巴瘤。（A）本例患者为弥漫大B细胞淋巴瘤，轴位CT可见右侧胸膜少量积液；胸膜未见明显结节性病变；（B）PET-CT检查，胸膜可见高代谢的种植灶；（C）另一例弥漫大B细胞淋巴瘤患者，轴位CT可见包裹性胸腔积液（E），胸膜显著增厚（P）且肺部塌陷（L）；（D）PET-CT检查，非恶性的胸膜炎与高代谢的恶性胸膜区形成鲜明对比。
——全文完——
往期回顾：
病理医师反间计之胸腔积液诊断线索及特征（一）
病理医师反间计之胸腔积液诊断线索及特征（二）
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