临床病理诊断工作中，间皮瘤是一个让病理医师非常挠头的话题。具体来说，间皮瘤形态多变，且某些情况下很难从有限标本中评估浸润而得出恶性诊断。近日读到几篇关于间皮瘤的相关文献，个人感觉对我们的日常工作很有帮助，不揣冒昧，将这一组文献编译介绍给大家，且取名“病理医师反间计”。 

鉴于病理医师经常说“结合临床”，因此，我们今天就从临床说起，首先编译介绍M.D. Anderson癌症中心影像学专家Wu等人在《Semin Roentgenol》杂志发表的关于胸腔积液诊断线索和特征的相关综述。

简介

胸腔积液是一个常见临床问题，美国每年这类病例高达150万。胸膜腔结构复杂，其功能在于维持稳态并维护肺部的完整性和功能。对于胸腔积液来说，最重要的是确定潜在病因，因为这涉及治疗方案及治疗效果。因此，本文将从胸膜腔解剖、胸腔积液分类、胸腔积液影像学检查等方面介绍相关信息，且重点在于后者，具体包括胸部X线片、超声、胸部CT、MRI及PET-CT。

胸膜腔解剖

胸膜腔是两层胸膜之间形成的潜在腔隙，后者是胚胎发育早期由中胚层发育而来。脏层胸膜衬覆在肺实质表面，而壁层胸膜则衬覆在胸内筋膜和骨性胸腔上。两侧胸膜在肺门处相互连续，胸膜反折处有肺静脉和气道通行。形成双侧肺斜裂(major fissure)、水平裂(minor fissure)及大部分肺副裂(accessory fissure)的仅为脏层胸膜，偶有奇裂(azygos fissure)例外，是由脏层胸膜和壁层胸膜构成。

组织学上，胸膜由数层构成，其表面衬覆薄层间皮细胞。这些间皮细胞在胸膜受损的时候会出现反应性改变及修复，且间皮细胞富于绒毛，有助于两层胸膜之间的相互滑动。壁层胸膜的淋巴系统包括了衬覆间皮内的2-12μm微孔，从而连接了间皮下腔隙样的网状结构，这在下胸部数量更多。胸膜表面液体、蛋白及细胞的正常引流主要就是通过这些微孔完成的。壁层胸膜的淋巴网引流至几处淋巴结，具体如内乳淋巴结、膈肌淋巴结、气管支气管淋巴结、食管旁淋巴结。

正常生理情况下的胸膜腔有助于呼吸过程中机械力的分布及传输，且降低肺和胸腔之间的摩擦。生理情况下，胸膜腔内有少量液体，约0.1-0.2mL/kg体重，或者平均高达15mL。这些液体持续循环，每日置换1L以上。胸腔液体的正常蓄积遵循斯塔林力学（Starling forces，推动液体通过毛细血管壁交换的力量）。 

胸腔积液

胸腔内液体过多的时候，可以通过壁层胸膜微孔一定程度上增加其清除率而吸收。如果液体在胸腔内蓄积超过其清除率的时候，就是病理性胸腔积液。胸腔积液可以是漏出性，也可以是渗出性，具体取决于病因的不同。漏出液和渗出液的不同，决定了其治疗方案的不同。漏出液和渗出液鉴别的金标准是源自蛋白成分分析的(改良)Light标准，具体是通过胸腔积液标本进行包括乳酸脱氢酶在内的分析。还有一些实验室检查有助于区分渗出液的原因，具体如葡萄糖检测、白细胞成分的不同、抗核抗体检测等。

漏出液是由于前述斯塔林力学失衡而改变了通过壁层胸膜表面的流体静力-渗透压梯度。其中包括发生于心力衰竭时的毛细血管压力升高，以及继发于肝硬化或肾病综合征时低蛋白血症所致的血浆渗透压降低。胸膜内压力的紊乱(具体如中心性梗阻性病变、萎陷肺、肺不张)可能会导致病变外(ex-vacuo，即胸膜腔)积液。

胸膜腔渗出液的病因是感染，且常涉及一个以上的因素。由于壁层胸膜毛细血管渗透性的增强而导致蛋白和细胞进入胸膜腔，因此渗出液富于蛋白。胸膜腔渗出液最常见原因是是肺炎，尤其细菌感染，这种情况下40%的患者出现胸膜腔积液。其他原因还有肺更是、胶原性血管病变(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、药物反应。食管破裂及食管胸膜瘘也可导致胸膜腔渗出液积聚，一般伴有嗜酸性粒细胞计数升高。

图1.肺炎旁积液。（A）轴位CT，肺窗，右肺可见肺炎，并在后半侧有透镜样的胸腔积液（图中E所示）；（B）肺炎缓解后，胸腔积液持续存在，且目前呈包裹性，胸腔积液和胸膜表面在侧方形成锐角。

与恶性病变相关的胸腔积液也是漏出液，可以是原发，也可以是继发。恶性胸膜间皮瘤为单侧性，可以局灶也可以弥漫，且常表现为胸腔积液。恶性肿瘤转移至胸膜要比胸膜原发恶性肿瘤更为常见。与胸腔积液相关的原发肿瘤最常见为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤；但胸腔积液也可能是转移性病变是首发表现，也包括影像学偶见的病变。

胸腔积液还有某些其他少见情况，一般也归为渗出液。乳糜胸是胸腔内淋巴液的积聚，一般和手术后遗症相关，但也可见于淋巴管肌瘤病、丝虫病、胸导管的先天性异常，还可以是特发性。另一种富于脂质的胸腔积液是罕见的、与长期胸膜炎症相关的慢性胆固醇性积液，一般发生于感染性胸膜炎或自身免疫性胸膜炎情况下。胸腔积血一般是事故或医源性创伤所致，可能与抗凝治疗、肺栓塞、恶性肿瘤相关。

胸部手术及放疗后的治疗后胸腔积液并不少见。无出血、感染、胸导管损伤等并发症的情况下，治疗后胸腔积液一般是与动态压力失衡、肺容量减少相关的漏出液。放疗会导致胸膜炎症，此时大多数患者可见治疗中、或治疗后出现胸腔积液。这种情况下的胸腔积液一般数量少、时间长，且可能局限于放疗后纤维化的肺部周围。这两种治疗后的胸腔积液都可以形成光滑的良性胸膜被覆。这种情况下病变反复发作，其影像学特征会表现为结节状胸膜增厚、或后期胸腔积液数量增多。

图2.放疗相关的胸腔积液。轴位CT，本例患者为肺癌放疗，紧邻右侧肺门放疗处及纤维化的肺部可见小的包裹性胸腔积液（图中E所示）。这类积液可能会持续很长时间，无需进一步处理。

胸膜对炎症和损伤的反应是复杂的，随着间皮细胞的活化会释放出细胞因子、募集炎症细胞。胸膜炎可以发生于感染、非感染、恶性肿瘤等情况下。胸膜损伤修复的过程中，会有一过性的纤维素基质，纤维素代谢过程中相关因子的失衡可能会导致胸膜纤维化。这种纤维化的情况可能在渗出液要比漏出液更为多见。

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参考文献

[1]de Groot PM, Jimenez CA, Godoy MCB, Wu CC. Pleural Effusions: Clues for Diagnosis and Characterization. Semin Roentgenol. 2023;58(4):431-439.

doi:10.1053/j.ro.2023.06.002