[导读] 编译整理：强子
胸腔积液的CT检查
胸部CT检查中，正常的胸膜大多表现为厚约1-3mm的复合结构，具体包括脏层胸膜、壁层胸膜、生理性的胸腔液体、胸内筋膜、内侧肋间肌。
相比胸部X线片来说，CT可以更精准的评估胸腔积液。大部分胸腔积液都因体位因素而见于胸部后方，表现为新月形或镰刀状透光区。单纯性积液的液体密度低，为0-15个亨氏单位（Hounsfield Units，HU）；不过，需要注意的是，有些渗出液也是低密度。积液中有大量血液的时候，可导致液体密度测量更高，达到35-70HU。胸腔积血可表现为较大的低密度积液内出现片状的较高密度，或者表现为血液成分密度较高的液-液平面。HU
图6.胸腔积血。（A）轴位CT，左侧胸腔可见中等程度液体积聚，并有液-液平面，本例患者为主动脉中心置管术后。密度较高的血性物质单独沉淀，可能与其余积液是分开的。（B）本例为抗凝患者跌倒后的胸腔积液，图中右侧胸腔可见大量液体积聚，呈弥漫的异质性高密度和低密度。
增强CT中，弥漫、光滑的胸腔信号增强与渗出液相关。复杂的胸腔积液中，有时胸部CT可见分隔，但这方面的检测来说，CT要比超声和MRI的敏感性低。不过，积液内有多发气腔则意味着存在分隔。CT在评估分隔的包裹性积液位置方面更好，具体表现为沿着胸膜面的固定、圆形、低密度区域，这对于有效引流和确定临床需要的活检部位来说非常关键。
图7.术后出现的积液。本例患者为肺部恶性肿瘤术后，短时间内复查的轴位CT，示右侧复杂的积液。积液内随机分布着气泡，意味着存在分隔。手术数周后，该患者出现了气体漏出及发热的表现，积液培养证实有金黄色葡萄球菌。
如果存在胸膜增厚和结节，CT中也可以查出；建议进行增强CT延迟相胸膜检查。研究表明，增强CT的延迟相相比早期相来说，检出胸膜恶性病变的几率更高。要考虑为胸膜恶性病变的CT特征有：胸膜增厚>1cm，环周或纵隔处胸膜受累，胸膜结节。恶性病变相关的胸膜沉积，不要与胸膜黏连术所致的不规则高密度胸膜沉积混淆，后者是通过治疗将脏层胸膜和壁层胸膜黏连在一起、以减少胸膜腔并防止空气、液体或细胞的再次沉积。尽管目前已有多种硬化剂，但最常见用于胸膜黏连的还是滑石粉。滑石粉胸膜黏连时的CT表现有线状、结节状、和/或点状的高密度物质，沿着增厚的脏层和壁层胸膜分布。
图8.胸膜结节，轴位CT示左侧胸膜植入物处有少量胸腔积液，本例为增强CT，图A为早期相，图B为门静脉相。延迟相中，胸膜转移病变会有更高程度的增强，有助于确定特别小的胸膜结节。
通过轴位CT上评估特殊影像学表现，可以区分胸腔积液和腹水。胸腔积液表现为同侧膈脚远离脊柱，而腹水时膈脚位于侧方及前方，这也称为膈脚移位征（displaced crus sige）。轴位CT上，腹水表现为与肝脏和/或脾脏的分界清晰，而胸水则与腹部器官之间分界模糊，这是因为其间有膈肌，又称为界面征（interface sign）。横膈征（diaphragm sign）则形容的是胸腔积液向头侧扩散、且向膈肌侧方扩展，而轴位影像中腹水是朝向膈肌中央的；但如果有大量腹水导致膈肌反转时也可能会是相反的情况。膈肌一般在腹水的时候要比胸水的时候更容易查见。最后，腹水不会沿着肝脏的裸露其余积聚，因为这些区域和腹膜覆盖区域并不连续，这称为裸区征（bare area sign）。如果鉴别困难时，多排CT多平面重建有助于解决相关问题。
胸部CT可用于评估胸膜病变的范围，且有助于鉴别脓胸和肺部脓肿。脓胸在CT上的特征是卵圆形、与胸壁呈钝角、包裹的胸膜呈光滑增厚；相反，肺脓肿一般为球形、壁较薄而不规则。肺脓肿在CT上的典型表现为胸膜分裂征（Split pleura sign），是脏层胸膜和壁层胸膜被分开所致，对应于包裹积液的纤维性胸膜层。脓胸挤压相邻肺实质及其上方的支气管和血管，而肺脓肿则取代肺实质、而不是使其移位。脓胸内可以形成气泡或气-液平面，这是由于和上方肺组织和破裂的肺脓肿相连所致（更为常见）、产气病原微生物感染所致、或此前的相关措施所致。要确定感染的病原体，需对胸腔积液进行取材。
图9.脓胸，轴位CT示包裹性液体（E），周边有增厚、增强的胸膜包裹，且有胸膜分裂征，与胸膜表面呈钝角。气体则单独存在，相邻肺和血管被覆在前方（L）。这些结果都是脓胸的典型表现。
慢性胆固醇性积液在影像学上也可有类似脓胸的表现，积液周围有增厚的脏层胸膜和壁层胸膜。不过，不会有气体。这类积液细胞学检查会发现胆固醇水平升高，≥250mg/mL。
——未完待续——
往期回顾：
病理医师反间计之胸腔积液诊断线索及特征（一）
病理医师反间计之胸腔积液诊断线索及特征（二）
在线投稿
共0条评论