[导读] 编译整理：强子
脓胸
脓胸是指因感染性病原体而导致胸腔内继发性脓液。这种情况主要是肺炎旁胸腔积液，但食管、纵隔、和/或腹部器官的感染也可能会导致脓胸。
肺炎旁胸腔积液形成脓胸有三个分期：渗出期，胸腔内炎症导致血管和胸腔渗透性增强、且富于中性粒细胞的液体流入；纤维素沉积的时候就是纤维脓性期，且由于分隔而液体呈包裹性；机化期的时候，胸膜腔内出现脓液蓄积。纤维母细胞增生会导致纤维化，且胸膜有机化表现。也可能出现肺的陷入。
如果胸腔内的脓液经胸内筋膜进入胸壁软组织，则会发生极为罕见的自溃性脓胸（empyema necessitatis），从而形成具有坏死表现的浸润性肿物。这种情况可能会伴有肋骨破坏、和/或皮肤瘘管。自溃性脓胸的最常见原因是结合，一般是治疗不充分之后发生。放线菌、芽生菌、葡萄球菌和链球菌等也可能会导致这种情况。
图3.自溃性脓胸。（A）轴位CT，在黏连的左肺可见一囊性病变，且穿透胸内筋膜、在左侧脊柱旁的胸壁（箭头所示）形成脓液积聚；（B）另一患者的大片多分隔状液体积聚，累及左后侧胸壁。
胸腔积液的超声评估
胸膜腔超声对于胸膜病变高度敏感，也包括胸腔积液。这种检查除了评估胸腔积液、指导胸膜腔穿刺、和/或胸膜腔活检及引流管的置入，且可以区分液性病变和实性病变。这一检查效价比高，无放射性，简单易行，且可以在床旁操作。不过，超声检查对人员有技术要求，其他影响因素还有患者无法仰卧位、肥胖、全身水肿等。
超声检查中，正常的胸膜层厚度合计不超过0.4mm，且表现胸壁和肺之间的明亮回声线。正常胸膜腔内有少量液体，呼吸的过程中，超声上可见两层胸膜互相滑动。如果胸腔内液体蓄积，脏层胸膜和壁层胸膜相互分开。对于站立位的患者来说，超声可以查见低至5mL的胸腔积液。
除了评估液体数量外，超声还可以区分无回声液体和复杂液体，并确定有无胸膜增厚和分隔。漏出液一般为无回声，呈均质、深色表现。渗出液可为无回声、伴弥漫性内部回声的异质性回声、均质性高回声。胸膜分隔表现为蓄积液体内的线状高回声。碎屑也可能会有类似的高回声表现。包裹性积液在超声中表现为沿着胸膜表面、相互分隔的液体蓄积。胸腔积血时，超声中可能会表现为不同细胞成分造成的分层现象。
图4.恶性胸腔积液。（A）本例患者为转移性胰腺癌，轴位CT可见右侧胸腔大量恶性积液（E）；（B）本例胸腔积液超声上为无回声液体（E），图中（L）为肝脏。所有的漏出液都是无回声，部分渗出液也可能是无回声。
图5.复杂的恶性积液。（A）本例患者为转移性子宫内膜癌，站立位胸部X线片，可见中等量的包裹性胸腔积液，沿着左侧胸廓分布；（B）轴位CT，可见相同的积液包裹肺部（L表示肺部）；（C）超声表现为异质性等回声液体蓄积（E），伴多个线性等回声，符合分隔及碎屑。也可见部分塌陷的肺（L）。
胸膜炎的超声表现为壁层胸膜低回声增厚，伴程度不等的脏层胸膜受累。相邻积液内可能会有叶状分隔。如有需要，可用彩色多普勒超声来鉴别胸腔积液和胸膜增厚，前者表现为与运动有关的颜色变化，而后者不会。
充气正常的肺在超声中并不可见，因为空气不反馈超声波。肺不张、和/或实变的肺会有类似软组织的等回声表现。有大量胸腔积液的情况下，塌陷的肺表现为漂浮状，且在呼吸、和/或心脏运动的过程中，超声中可见其活动，称之为水母征。恶性胸膜腔病变的情况下，超声可以查见糜烂或胸膜腔相邻结构的受累，具体表现为正常组织结构的中断。
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往期回顾：
病理医师反间计之胸腔积液诊断线索及特征（一）
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