[导读] 编译整理：强子
乳腺病理具体病种中p63应用详述（二）
化生性乳腺癌
化生性乳腺癌包括了一组具有不同分化方向、且程度不等表达p63的异质性肿瘤。p63的表达多见于、且较为弥漫的是纤维瘤病样梭形细胞化生性癌、鳞状细胞化生性癌、其他低级别至中等级别的梭形细胞化生性癌、低级别腺鳞癌中的上皮成分。低级别腺鳞癌中的间质性梭形细胞为p63阴性；而纤维瘤病样化生性癌、其他低级别和中等级别梭形细胞型化生性癌中的梭形细胞成分为p63阳性，因为这些细胞是上皮来源。高级别梭形细胞化生性癌中的p63阳性几率和阳性程度逐渐降低，产基质型化生性癌中不表达p63。
图9.化生性癌中的梭形细胞成分表达p63，如低级别化生性癌（A）、高级别化生性癌（B）；图B中导管原位癌周围有肌上皮细胞存在，可作为p63的内对照。
图10.低级别纤维瘤病样化生性癌，免疫组化p63在梭形细胞成分弥漫阳性，支持这些细胞是上皮性质。
按照本文原作者观点，不同类型化生性癌中p63表达的不同反应的是鳞状分化或肌上皮分化的相对比例，或者是具有上皮至间质性梭形细胞分化的乳腺上皮性肿瘤中重新（de novo）表达该标记。鉴于p63也是鳞状细胞标记，因此具有鳞状分化形态学证据的化生性癌中也会有表达。无鳞状分化特征的梭形细胞化生性癌中出现p63的表达。一种可能的解释是这些梭形细胞本是上皮性质、但出现了肌上皮/基底细胞分化，常见基底型CK和肌源性标记的表达，如SMA、SMMHC、CD10。外胚层-间质的相互作用可能也会影响p63的表达。
作为鳞状分化标记的p63也可用于黏液表皮样癌（主要表达于鳞状成分）、不同部位来源（如肺、皮肤、子宫颈）转移性鳞状细胞癌的诊断；还可表达于其他乳腺病变（如导管内乳头状瘤、多形性腺瘤）中的良性及化生性鳞状成分。低分化化生性鳞状细胞癌和高级别基底样乳腺癌可能在形态学及免疫表型方面有所重叠，如这两种肿瘤都表达基底型CK。这种情况下，p63和p40可用于区分，因为鳞状细胞癌中这两种标记阳性，而基底样癌中为阴性。
低级别腺鳞癌
低级别腺鳞癌中p63的表达较为独特，且其解读常有难度。p63表达于鳞状细胞巢，一般为弥漫着色。这一着色可能为局灶性，且位于细胞巢的周围，也可见于腺性成分的外层。这一外周型着色特点可类似固有的肌上皮，可导致病变分类困难。
图11.（A）低级别腺鳞癌，在促纤维增生性间质中可见腺性成分和鳞状成分；（B）周围的p63着色，类似原位病变周围固有的肌上皮；（C）同一肿瘤的不同区域，中央的细胞核周围的细胞都有p63着色，说明后者并非固有的肌上皮细胞。间质并无p63的表达。
低级别腺鳞癌中p63表达的不同，可能是由于不同瘤细胞巢中鳞状分化程度不同、导致类似正常乳腺导管小叶系统中的内侧上皮、外侧肌上皮表现。本文原作者曾在具有明确浸润性生长及淋巴结转移的低级别腺鳞癌中观察到这种外周p63阳性的表现。免疫组化p63呈这种表现的低级别腺鳞癌诊断可能更为困难，因为其他肌源性肌上皮标记和高分子量CK也会有类似表达。不过，具有明确浸润性生长的典型形态、增生的病变细胞中也表达这类标记、外周有p63阳性细胞的细胞巢为局灶性，这些细胞巢与p63呈镶嵌型或弥漫着色的细胞巢之间混杂在一起，有助于将这类肿瘤明确为浸润性癌、而不是原位病变。低级别腺鳞癌中细胞核为低级别特征、且ER和PR阴性也有助于诊断。
涎腺样乳腺病变
乳腺涎腺样癌并不常见，且难以诊断。这类肿瘤的组织学特征和分子诊断特征与涎腺同名肿瘤存在不同程度的相似性。本文原作者也观察到，乳腺原发涎腺样肿瘤大部分都为杂合性质，可能并不是涎腺肿瘤文献中报道的全部特征，而是在表型和分化方面呈谱系性。比如，腺泡细胞癌和腺样囊性癌可能会表现为经典型、混有类似高级别非特殊类型浸润性乳腺癌区域且有对应免疫组化表型改变的情况。
有些涎腺型肿瘤主要为上皮成分，如腺泡细胞癌、分泌性癌、多形性腺癌。黏液表皮样癌也是上皮性，但会有异源性分化，呈鳞状和腺上皮混杂的表型。与此相对，某些肿瘤则是上皮细胞和肌上皮细胞的复杂组合，如腺样囊性癌、腺肌上皮瘤、多形性腺瘤。免疫组化p63可以显示这类肿瘤中具有肌上皮分化或具有鳞状上皮分化的细胞。比如，腺样囊性癌、多形性腺瘤中具有肌上皮/基底细胞表型的细胞大部分都会表达p63。
图12.具有双重类型细胞的腺样囊性癌，免疫组化p63在伴肌上皮/基底分化的细胞呈阳性表达，在管腔型细胞为阴性表达。
不过，腺样囊性癌中的p63表达不一，从弥漫阳性、至局灶阳性、或完全阴性均有可能，镶嵌样着色最常见于增生的细胞簇内及筛状细胞岛。一般来说，p63的表达在高级别实性亚型的腺样囊性癌中是降低的。p63还可用于腺样囊性癌和类似病种的鉴别，如胶原小球病，尤其在粗针穿刺活检中，要辅助仔细的形态学评估和其他免疫组化标记（如ER和高分子量CK）来鉴别。
腺泡细胞癌、分泌性癌、多形性腺癌中p63并不表达，因为这类肿瘤并无肌上皮分化或鳞状分化。
——未完待续——
往期回顾：
乳腺病理中的免疫组化p63（一）
乳腺病理中的免疫组化p63（二）
乳腺病理中的免疫组化p63（三）
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