间皮增生良恶性鉴别中的其他问题

如果形态学未能明确区分出间皮瘤和反应性间皮增生，辅助检查可能会有较大帮助，尤其目前对间皮瘤的分子特征已有较多了解。与间皮瘤发生有关的分子改变是几十年累积所致，因此具体患者的遗传学改变可能都相对独特。不过，较为详细的分子特征已经明确。间皮瘤的分子特征不同于转移性腺癌的分子特征，且常为多种染色体缺失、最终导致肿瘤抑制基因的缺失或失活，尤其位于染色体3p、9p、22q者，这些分别对应BRCA1相关蛋白（BAP-1）的缺失、CDKN2A（P16）的缺失、NF2的缺失。

根据上述分子研究，FISH检出CDKN2A（P16）缺失对于间皮瘤来说具有较高的特异性，可达100%；不过，虽然在肉瘤样间皮瘤中这一检测的敏感性为100%，但更为常见的上皮样亚型中这一检测的敏感性很低，文献中数据为33%至86%不等。除了在上皮样肉瘤中的敏感性较低之外，FISH检测的局限性还在于相比免疫组化来说更加耗时、费用高昂。

如EMA、desmin、GLUT-1等指标，虽然此前也用于鉴别间皮增生良恶性，但主要是基于经验而言、并无相关分子机制支持。某些研究中，与间皮瘤有关的EMA、desmin、GLUT-1着色模式（即EMA阳性、GLUT-1阳性、和/或desmin表达缺失）也见于反应性间皮细胞。

不过，某些和间皮瘤遗传学特征有关的新型标记物已经提高了胸腔积液细胞学的检测准确性。MTAP为接近CDKN2A（P16）所在位点的基因，因此CDKN2A（P16）缺失的间皮瘤病例中90%以上存在MTAP的共缺失，所以免疫组化MTAP表达缺失已成为FISH检测CDKN2A（P16）缺失的有效替代方案，且优于免疫组化CDKN2A（P16）。这一标记在证实间皮增生为恶性方面的特异性很高，可达100%，但其敏感性不一，文献中报道46%至86%不等；敏感性报告较高的研究中，肉瘤样亚型的间皮瘤占比更高，而这一亚型的间皮瘤CDKN2A缺失的几率也较高。免疫组化BAP-1表达缺失（对应BAP-1的双等位基因突变）诊断间皮瘤的特异性也较高（文献中数据96%至100%不等）。

不过，BAP-1表达缺失还可见于其他肿瘤，如黑色素瘤、肾细胞癌、源于乳腺和胆管的腺癌。与MTAP一样，虽然BAP-1的特异高，但其敏感性较低。此外，与MTAP不同的是，BAP-1的敏感性在上皮样间皮瘤中(56-81%)一般高于肉瘤样间皮瘤(15-63%)。针对BAP-1用于积液标本的研究表明，其诊断间皮瘤的敏感性约58%。虽然MTAP和BAP-1各自的敏感性均为中等，但研究发现联合应用时诊断间皮瘤的敏感性可达到75-80%；如果这两项指标联合FISH检测CDKN2A缺失，则敏感性可高达80-90%。

图7.恶性间皮瘤，细胞块标本中排列呈簇状及假腺泡状；免疫组化MTAP表达缺失（左下）、BAP-1表达缺失（右下）。背景中的炎症细胞和良性间皮细胞有阳性着色，可作为内对照。

其他免疫组化标记也可用于鉴别间皮瘤和反应性间皮增生，具体如Merlin、EZH2。Merlin是由NF2编码的蛋白，而如前所述，间皮瘤中常见NF2的缺失。文献报道，FISH检测NF2半合子缺失（hemizygous deletion）用于间皮瘤和良性间皮增生鉴别时的敏感性约为50%，特异性为100%。因此，已有研究通过免疫组化Merlin缺失来诊断间皮瘤：较早的研究表明其作用有限，但采用新型即用抗体的较新研究结果令人满意，敏感性为52%、特异性为100%；尤其联合MTAP和BAP-1应用时效果更好。

EZH2过表达也曾报道于几种癌，如前列腺、乳腺、子宫原发的癌。尽管文献尚少，但已有报道发现免疫组化中EZH2高表达对于间皮瘤的诊断具有中等程度敏感性（45-66%）和较高特异性（可达100%）。与Merlin一样，EZH2联合MTAP和BAP-1可以显著增强检出间皮瘤的敏感性。

最近发现在组织学标本中有望区分反应性间皮增生和恶性间皮增生的标记是5-hmc；也有针对这一标记联合BAP-1及MTAP的研究，后续可能会有针对细胞学标本的相关研究。

除了免疫组化和FISH检测外，间皮瘤诊断中也有其他辅助检查的相关研究。胸腔积液上清液中的可溶性标记物包括间皮素（mesothelin）、可溶性间皮素相关肽、fibulin-3。虽然化学分析很容易检测这类标记物，但目前还没发现它们在鉴别良性和恶性间皮增生方面具有较高敏感性。不过，已有报道称间皮素的评估、结合其他检测结果，可以提供诊断的敏感性。血清中检测这些标记物也已用于石棉接触患者的筛查、以及用于疗效检测。目前已有在血液标本中检测间皮素相关肽的免疫酶联商用方案，研究表明其最佳应用场景是检测治疗后的复发。

已有针对基因表达分析用于间皮瘤诊断的研究，结果表明其敏感性和特异性都高于BAP-1免疫组化联合FISH检测CDKN2A。这是一个很有希望的进展，尤其是良性和恶性间皮增生的细胞形态存在显著重叠、且间皮瘤本就有异质性，后者如免疫组化中并无BAP-1或MTAP的表达缺失、FISH未检出CDKN2A的缺失。

间皮瘤有很多和预后分层相关的特点。帮个，如前所述，肉瘤样间皮瘤的生存率要低于上皮样亚型、双相型亚型；但由于其细胞脱落的几率较低，因此积液标本中检出的可能性也较低。尽管上皮样亚型的预后一般要好于肉瘤样亚型，但组织学上的某些结构和细胞学特点也是预后不良因素，具体如结构上呈实性和微乳头状生长，细胞学呈横纹肌样及多形性。世界卫生组织和CAP的摘要式报告中，目前对上皮样间皮瘤的细胞核是进行2级分级的，具体是根据细胞核非典型、核分裂、有无坏死进行评分。通过这一分级将上皮样间皮瘤分为低级别、高级别两组。已发现细胞核的高级别是独立的预后不良指标、尽管这些特征仅在活检或切除标本中的组织学评估中进行报告，但恶性间皮细胞的细胞学评估中注意到是否存在预后意义可能也很重要。

除了亚型和分级外，胸腔间皮增生方面还有些其他问题。胸膜的高分化乳头状间皮瘤此前是归为高分化乳头状间皮瘤的，这是一种病因未明、发生率低于腹腔相应肿瘤的罕见病种。其临床病程一般为缓慢生长并有复发，但其生存时间可超过数年。组织学上，表现为形态温和的间皮细胞呈扁平至纤细乳头状增生。核分裂罕见至缺失；与间皮瘤不同的是，并无侵入下方组织的证据。由于这一病种罕见，因此关于其胸腔积液中细胞学特征描述的文献很少。与发生于腹腔的相应肿瘤相似，胸膜高分化乳头状间皮瘤的胸腔积液细胞学标本中也可能会有形态均一的细胞形成大量管状乳头状结构及球形簇状表现。不过，细胞学标本中无法做出胸膜高分化乳头状间皮瘤的明确诊断，需要诊断为间皮瘤后、充分取材组织学检查排除浸润可能才做出这一诊断。不过，在间皮瘤的胸腔积液细胞学标本鉴别诊断中要考虑到这一可能：与间皮瘤不同，胸膜高分化乳头状间皮瘤中罕见BAP1种系突变，也未见CDKN2A的纯合缺失。这说明在间皮增生的细胞学标本中加做辅助检查是有意义的，尤其是在避免过诊断为间皮瘤方面。

虽然目前还不清楚胸膜高分化乳头状间皮瘤是否为间皮瘤的前驱病变，但原位间皮瘤明确指的是恶性间皮细胞单层增生的浸润前病变、可有一定谱系的细胞学异型性。与胸膜高分化乳头状间皮瘤相似，细胞学检查中无法做出原位间皮瘤的诊断，因为需要充分评估组织学标本才可以。不过，原位癌也是鉴别诊断中的重要内容，尤其积液细胞学中的间皮细胞有非典型、且有BAP-1免疫组化表达缺失和/或CDKN2A缺失证据（免疫组化或FISH检测MTAP）、影像学并无可疑恶性的情况下更是如此。

较早发现恶性间皮增生，可以在浸润性成分显著影响患者预后之前实施治疗。不过，原位间皮瘤的细胞形态可以非常温和、类似正常或反应性间皮细胞。因此，病理医师对于实际工作中该如何处理形态温和间皮细胞的胸腔积液标本还存在相关疑惑。总之，对每一例胸腔积液标本做BAP-1和MTAP免疫组化、和/或CDKN2A的FISH检测可能并不那么现实。此外，还有些恶性间皮细胞并无BAP-1和/或CDKN2A的改变。因此，辅助检查在持续胸腔积液、和/或临床高度可疑间皮瘤的患者可能更有意义，后者如石棉接触、放疗、遗传学易感性等相关病史。

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往期回顾：

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