[导读] 编译整理:强子
导读:
胸腔积液的原因众多,相关病种也非常复杂。一般胸腔积液是由非肿瘤性病变导致的,如心脏或肾功能衰竭所致容量符合增加、感染、自身免疫性疾病、创伤、梗塞等。但临床实践中最关注的问题,则是评估胸腔积液是否为恶性肿瘤所致。由于胸腔积液标本收集便捷,因此临床医师也常希望通过胸腔引流液体来诊断恶性肿瘤。胸腔积液标本中明确恶性肿瘤的诊断,可以减少更具侵袭性的操作,且减少费用支出;同时这一方法还可做出肿瘤分期、预后、相关治疗效果评估等结论。
有鉴于此,美国密歇根大学医院病理专家Miller和Holmes等人在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表综述,详尽介绍了胸腔积液中良性和恶性间皮增生的形态学谱系,并介绍了相关的临床影像学表现和辅助检查的意义。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践,我们将该文要点编译介绍如下。
胸腔积液细胞学检查简介
胸腔积液细胞学检查已有诸多相关文献。总体而言,这一方法检出恶性肿瘤的敏感性变化较大,从20%至86%均有报道,具体取决于肿瘤类型和标本中恶性细胞的总体数量及保存情况。尽管有些肿瘤类型的确在胸腔积液标本中做出诊断的几率较低,如鳞状细胞癌、肉瘤,但也有相关研究表明胸腔积液检出恶性病变的敏感性高于胸膜活检,尤其是在转移癌的检出方面。文献也早已指出了为什么很多情况下胸腔积液检出恶性病变敏感性高于胸膜活检,比如可能是脱落细胞来自整个胸腔、其代表性更为广泛。
不过,胸腔积液中诊断间皮瘤还是存在诸多困难。这也涉及诸多方面,如胸腔积液细胞学标本无法评估对相应组织的浸润性,良性间皮增生和间皮瘤之间存在形态学的重叠,可供评估的细胞标本质量不一。因此,胸腔积液细胞学标本中检出间皮瘤的敏感性要低于其他的癌,具体从32%至53%不等。这也凸显了在胸腔积液细胞学标本中识别出恶性间皮细胞形态学谱系的重要意义;且加做某些辅助检测可有助于细胞病理医师在积液标本中得出明确诊断,从而更加早期的做出诊断。
正因为胸腔积液中检出间皮瘤具有重要意义,因此还要注意避免将良性间皮细胞误判为恶性。其实与其他类型细胞学标本一样,胸腔积液细胞学检测的优势在于其高度特异性,有报道称约为99%,而假阳性诊断很低。胸腔积液中最常见的假阳性诊断是间皮细胞数量增多、且有显著的反应性非典型,尤其是梗死和感染的病例中。这种情况下区分反应性间皮细胞和恶性肿瘤(如腺癌、间皮瘤)可能非常困难。因此,一定要熟悉良性和恶性间皮细胞的形态学表现、掌握良性和恶性间皮增生情况下的临床特征、并合理应用辅助检查,才能更好的在胸腔积液细胞学标本中准确区分和诊断出间皮增生性病变。
间皮细胞的组织学及细胞学特征
组织学上,被覆在胸腔表面的间皮细胞一般为扁平、拉长状,呈单层排列。与其他部位(如肝脏、脾脏)的间皮细胞相似,胸腔的间皮细胞有时也可呈更为立方状的表现。这种立方状显著的间皮细胞中,其胞质嗜酸性和颗粒状的特征更为明显。间皮细胞的细胞核圆形至卵圆形,染色质一般均匀分布、颗粒状,并有显著程度不等的核仁。
衬覆于表面的间皮受刺激后,可以出现反应性和增生性改变。间皮增生可以表现为实性片状、巢状、乳头状、管状乳头状、腺样结构及条索状排列,或者表现为细胞核有不同程度改变的单细胞。不同原因导致同时存在的反应性改变则表现为细胞核大(进而导致核浆比增大)、细胞核轮廓不规则、染色质粗糙、核仁显著、多核。此外,反应性间皮细胞中也会出现让人考虑为恶性的其他细胞学特征,如核分裂、细胞核异型性、背景中有坏死(类似类风湿性渗出中所见)。间皮细胞中的某些反应性改变也可以导致陷入间质内的乳头状排列,但增生的间皮并无侵犯下方支持组织的证据,一般表现相对单一。
图1. 反应性间皮细胞,可以有细胞核的显著增大并因此导致核浆比升高,染色质呈粗糙分布,有显著核仁,背景中有数量不等的炎症细胞。
细胞学上,良性胸腔积液中的间皮细胞一般数量少,且核浆比低、细胞核轮廓光滑至稍不规则、染色质颗粒状、胞质中等量且致密颗粒状。细胞的胞质可呈“双色”(two-tone)特征,即由于纤维成分在核旁的蓄积而导致中央的胞质致密、外侧的胞质淡染。良性和反应性病变中,间皮细胞也可有多核。
胸腔积液中,间皮细胞一般呈单个或小簇状。由于位于表层,因此也可出现纤细、长的微绒毛状,相邻间皮细胞的轮廓可因为存在细胞间的“开窗”而非常明显。细胞学中的反应性间皮细胞仍会存在良性间皮细胞的诸多特征,但与前述组织学中一样,也可出现让人考虑有恶性可能的特征,如核浆比增加、染色质粗糙分布、有显著核仁。反应性间皮细胞还可出现胞质凸起、和/或胞质空泡化。这种空泡可有多种形态学表现,具体与病因有关。这种胞质空泡化有些是与水肿改变中的细胞退行性变有关,此时表现为多个空泡、或一个大空泡,将细胞核挤压到周边。其他胞质空泡则可能是因为糖原、脂质、透明质酸的蓄积。
除了细胞学上的改变外,反应性间皮细胞增生还可出现不同的结构改变,如小的三维细胞簇、乳头状细胞簇、假腺泡结构。如果呈小簇状分布的时候,反应性间皮的边界常表现为扇贝边样或多个小丘状。伴反应性间皮细胞的胸腔积液中,有些背景中也会有炎症细胞。
图2. 间皮细胞中的退行性改变和胞质内相关物质的蓄积,可导致胞质呈空泡状。如果呈簇状排列的时候,间皮细胞的边缘可呈扇贝边样或多个小丘状。
未完待续
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