[导读] 编译整理：强子
间皮细胞增生 VS. 腺癌
显著恶性的胸腔积液主要是转移性肿瘤，一般是腺癌，文献报道称这种情况占恶性胸腔积液的大多数。这种情况下，一般从临床病史就会考虑恶性可能，如肿瘤性病变出现临床进展或广泛转移。不过，以恶性胸腔积液为首发表现的原发灶未明恶性肿瘤病例也并不少见。
胸腔积液标本中的腺癌一般为两种细胞类型，即散在的恶性细胞、背景中混杂良性成分。恶性细胞一般有显著多形性，且细胞核增大（因此导致核浆比升高）、细胞核轮廓不规则、染色质粗糙、有显著核仁。尽管部分肿瘤类型中的恶性细胞呈显著的单个散在，如乳腺小叶癌、胃肠道的印戒细胞癌，但很多腺癌都是呈三维细胞簇、且细胞核伴程度不等的重叠，细胞簇的轮廓光滑。这种轮廓光滑的表现与前述间皮细胞簇边缘呈扇贝边样是不同的。
图3. 胸腔积液中的腺癌，表现为有多形性的、拥挤的细胞簇，细胞核有不同程度的增大，细胞核轮廓有不同程度的不规则。
图4. 部分腺癌的细胞簇在胸腔积液标本中可表现为边缘连续、光滑，形成轮廓清晰的表现。
不过，间皮增生和腺癌之间的形态学重叠可显著影响仅凭形态学对病例做出准确判读。如前所述，恶性病变和反应性间皮细胞中都可能会有多形性的表现。相反，某些类型的腺癌可能并无显著多形性、反而表现为形态较为单一，如某些乳腺癌、子宫内膜样腺癌。尽管前述细胞簇边缘光滑的情况多见于腺癌，但偶有间皮增生也呈这一特点的情况。
图5. 良性间皮细胞，也可能会表现为边缘光滑、致密黏附在一起的细胞簇。
间皮细胞中还有些其他特征也可能会干扰间皮增生和腺癌的鉴别。尽管胞质空泡化更多见于腺癌，但如前所述，反应性间皮细胞和恶性间皮细胞中也可能会出现程度不等的空泡化，且空泡的大小及分布（周边、还是中央）也并不一致。还有一点在Diff-Quik染色的涂片中更为显著，即间皮细胞中可见周边的胞质呈气泡样。更常见于盆腔冲洗细胞学标本中的“胶原小球”、即衰减的良性间皮细胞围绕致密、无细胞的圆形胶原碎片结构，也可能会干扰反应性间皮和恶性肿瘤的判定，因为这一结构可能会类似腺癌中的三维簇状表现。
由于上述形态学特征的重叠，因此也就凸显了辅助检查、结合临床、以及影像学检查的重要性。免疫组化在区分细胞是间皮来源、还是上皮来源（如腺癌）方面，帮助极大！不过，间皮细胞和上皮细胞的标记阳性率不一，在二者的区分方面，并没有哪一个单一指标可以达到100%的敏感性和特异性。因此，多项免疫组化共同检测有助于明确胸腔积液中非典型上皮样细胞的准确区分。这种情况下，国际间皮瘤学会（International Mesothelioma Interest Group，IMIG）提出要用至少两项间皮细胞标记、两项与诊断相关的其他标记。
常用的间皮细胞标记有WT-1、calretinin、CK5/6、D2-40。其他间皮标记也会有不同程度的应用，如HBME-1、血栓调节蛋白、间皮素（mesothelin）。必须多项间皮标记联合应用，尤其对于恶性间皮增生更是如此，因为此时可能会有一项或多项间皮标记的阴性。不过，一定要注意相关解读陷阱：calretinin可以表达于基底样乳腺癌、肺腺癌、卵巢癌；CK5/6除阳性表达于鳞状细胞癌外，还可表达于相当一部分涎腺肿瘤、尿路上皮癌、子宫内膜腺癌、胰腺腺癌、乳腺癌、卵巢腺癌。与此类似，D2-40阳性可见于皮肤癌、部分肺部来源的鳞状细胞癌、部分卵巢腺癌和乳腺癌。新型免疫组化标记在确定间皮细胞方面特异性更高，具体如已有研究发现HEG1在区分间皮细胞和上皮细胞方面的敏感性及特异性均优于WT-1和calretinin。
一般来说，常规上皮标记可用于标记积液标本中的癌，具体如MOC-31、BerEP4、B72.3、Leu-M1、CEA等。不过，与前述间皮标记一样，具体应用中也会有解读陷阱：少数间皮瘤中都有BerEP4、B72.3、MOC-31阳性的报道。新型标记物在区分转移性腺癌和间皮增生方面可能会有更好的敏感性和特异性，具体如claudin-4要优于MOC-31和BerEP4。
器官特异性免疫组化标记也可用于标记已知、或可疑胸膜外来源的转移性腺癌，这种情况下，细胞核阳性的器官特异性标记尤其有帮助，如TTF-1标记肺腺癌、p63或p40标记鳞状细胞癌、CDX-2标记肠分化的腺癌。不过，有些可能在间皮增生中为阳性表达。GATA3常用于标记乳腺癌和尿路上皮癌，但有报道在33-50%的上皮样间皮瘤中会呈弥漫阳性；常用于标记肾脏、甲状腺来源及苗勒源性肿瘤的PAX8也曾有良性间皮细胞和腹膜间皮瘤阳性的报道。相关标记物在上皮和间皮中表达重叠的情况，说明在确定非典型上皮样增生是上皮来源还是间皮来源方面，一定要注意合理应用多项免疫组化指标。
未完待续
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