罕见原发于腹部或胃肠道的其他小圆细胞肉瘤

伴BCOR遗传学改变的肉瘤为梭形细胞和圆细胞混杂的形态，具体遗传学改变可以是BCOR相关的融合，也可以是BCOR内部短串联重复(BCOR internal tandem duplications,BCOR-ITDs)。该组肿瘤具体包括了未分化圆细胞肉瘤、婴儿原始黏液样间叶性肿瘤(primitive myxoid mesenchymal tumors of infancy,PMMTI)及肾脏透明细胞肉瘤。

伴BCOR::CCNB3融合的肉瘤在骨要比软组织更多见，二者比例1.5:1；尤其好发于四肢、盆腔及脊柱旁，较罕见的部位会累及肾脏、肺、头颈部。BCOR-ITD的肉瘤(也包括PMMTI)主要发生于躯干部的软组织、腹膜后、头颈部。伴EWSR1-非ETS融合的圆细胞肉瘤是EWSR1/FUS与非ETS基因家族成员(主要是NFATC2或PATZ1)融合。这组肿瘤形态学具有异质性，罕见于腹腔内，一般发生于骨组织并伴骨外受累(NFATC2)、或发生于包括腹膜后在聂的软组织(PATZ1)。

硬化性上皮样纤维肉瘤可原发于腹腔、胃部、小肠、盲肠、盆腔、腹膜后，形态学为上皮样细胞、呈巢状及条索状，背景为硬化性间质。该肿瘤病理形态与分子特征和和低级别纤维黏液样肉瘤之间存在重叠，后者为形态温和的梭形/卵圆形细胞、位于黏液胶原性间质中的纤维母细胞性肿瘤。硬化性上皮样纤维肉瘤可以单纯是固有形态，也可以混杂有其他形态；大部分单纯性硬化性上皮样纤维肉瘤具有EWSR1与CREB3L1/CREB3L2的重排，偶见FUS重排。80-90%的病例弥漫表达MUC4；MUC4阴性的硬化性上皮样纤维肉瘤形态学变化更为宽泛，且伴其他融合，如YAP1::KMT2A或KMT2A::PRRX1。

发生于盆腹腔或胃肠道的其他小圆细胞肿瘤

圆细胞上皮样胃肠道间质瘤：胃肠道间质瘤中，高达25%的病例可见上皮样形态。SDH缺陷型胃肠道间质瘤的特点为上皮样及多结节性/丛状表现。上皮样胃肠道间质瘤的形态学表现不一，从大而多边形、胞质嗜酸性的细胞至中等、甚至核浆比高的小细胞均可，罕见情况下可类似小圆细胞肿瘤。PDGFRA突变型胃肠道间质瘤一般为上皮样，主要见于胃部；最近发现PDGFRA免疫组化对于这类胃肠道间质瘤高度敏感、中等特异。

高级别（此前称为圆细胞型）黏液样脂肪肉瘤：该肿瘤的分子特征是FUS或EWSR1与DDIT3的融合，发生于四肢近端，但可转移至腹部及腹膜后。该肿瘤的圆细胞形态可类似其他圆细胞肉瘤，如Ewing肉瘤。黏液样脂肪肉瘤发生于腹腔或腹膜后时，首先应排除来源于典型部位的转移。

腹部伴EWSR1/FUS::CREB融合的CK阳性恶性肿瘤：这是新认识的一类肿瘤，主要发生于腹膜腔并有CK表达和EWSR1/FUS::CREB融合。形态学为形态单一的上皮样细胞、呈多结节状分布，部分表型与恶性间皮瘤有重叠，如弥漫强阳性表达AE1/AE3、WT1，局灶表达CD34，但不表达calretinin。罕见情况下，形态为小的卵圆形细胞、细胞核呈铸型样，有些类似小细胞癌。

上皮样间皮瘤：发生于年轻人及中年人胸腔或腹膜、并无石棉接触史的部分上皮样间皮瘤中有EWSR1/FUS::ATF1或EWSR1::YY1融合的报道。该组肿瘤呈经典的上皮样形态，常为实性巢状或片状，伴数量不等的乳头状或梁状区域，间质为胶原性，无核分裂或坏死；免疫组化仍有BAP1表达，提示为特殊的间皮瘤亚型。由于上皮样细胞形态单一，且位于胶原性基质中，因此可能会被误判为小圆细胞肉瘤。

恶性外周神经鞘瘤，小细胞亚型：腹腔发生恶性外周神经鞘瘤已经广为人知，但小细胞亚型罕见。这类肿瘤形态学为原始神经上皮分化的圆细胞呈片状或巢状，有时会有流产的菊型团。小细胞亚型恶性外周神经鞘瘤与Ewing肉瘤的鉴别，在于前者并无CD99表达，且局灶会有更为典型的恶性外周神经鞘瘤特征，具体如细胞丰富和细胞稀疏区域交替出现、至少局灶非典型。

子宫内膜间质肉瘤：子宫内膜间质肉瘤可在盆腹腔复发，有时间隔时间较长，粗针穿刺活检中可能诊断困难。低级别子宫内膜间质肉瘤可表现为小而均一的细胞呈片状结构，细胞核卵圆形或圆形，无非典型，胞质稀少，少量间质。此时可能会误判为小圆细胞肿瘤，如Ewing肉瘤；一定要记住的是，中年至老年女性有子宫内膜间质肉瘤的可能，并注意结合相关临床病史，如子宫切除病史、子宫内膜异位病史。

从鉴别诊断的角度来说，低级别子宫内膜间质肉瘤一般会有小动脉网。免疫组化方面，该肿瘤可表达desmin、SMA、h-caldesmon、广谱CK、WT1和CD99，但一般CD10为弥漫、强阳性，且表达ER、PR，且可能会局灶表达cyclin D1。分子特征方面，低级别子宫内膜间质肉瘤一般会有大量融合，最常见为JAZF1::SUZ12。

图13.低级别子宫内膜间质肉瘤。肿瘤细胞丰富，细胞为小而均一的圆形，成片分布，细胞核卵圆形或圆形，无非典型，胞质稀少，间质相对较少，为纤维性；并可见纤细的小动脉网。

神经母细胞瘤或肾母细胞瘤（Wilms瘤）：该组肿瘤一般发生于极为年轻的患者，神经母细胞瘤患者一般小于6岁，肾母细胞瘤一般小于10岁。该组肿瘤并无CD99的弥漫性细胞膜着色。

恶性横纹肌样肿瘤：该组肿瘤偶见主要为小圆细胞形态，并有轻度非典型的横纹肌样细胞。该组肿瘤大部分发生于婴儿及3岁以内的儿童，但肾外和颅外病例可发生于成人。免疫组化SMARCB1（INI1）细胞核完整表弟，有助于和其他肿瘤的鉴别。

Takehome Messages

小圆细胞肉瘤罕见；对于盆腔或胃肠道的小圆细胞肿瘤来说，首先要注意排除癌、淋巴瘤、黑色素瘤；

小圆细胞肉瘤的诊断需要结合临床及影像学特点，具体如原发肿瘤的病史、并注意结合此前的组织学切片；

需要仔细评估某些特殊病种的形态学谱系，因为任何间质性肿瘤或非间质性肿瘤都可能表现为小圆细胞形态，至少局灶如此；

免疫组化应注意采用敏感标记、广谱的谱系性标记来排除某些病种，广谱的CK如AE1/AE3，广谱的神经标记如SOX10，广谱的淋巴造血标记中还要注意加入TdT以排除急性淋巴母细胞白血病；

由于很多小圆细胞肉瘤的免疫表型多样，因此需全面结合免疫组化结果（包括局灶阳性的标记和阴性标记）、并结合组织学表现和临床特征来进行诊断；

病理医师要了解所用分子检测的局限性，如查见某基因重排或基因融合也并无特异性。

——全文完——

往期回顾：

胃肠道及腹部小圆细胞肿瘤实用诊断策略（一）

胃肠道及腹部小圆细胞肿瘤实用诊断策略（二）