前言：本文根据儿童肿瘤WHO分类（第五版）并结合文献对CCSK进行综述。

定义：肾透明细胞肉瘤（CCSK）是一种罕见的儿童恶性肾肿瘤，其组织学特征为不同的透明肿瘤细胞和独特的分枝状纤维血管间隔，分子学特征为BCOR突变或YWHAE：：NUTM2基因融合。

ICD-O编码：8964/3肾透明细胞肉瘤

ICD-11编码：2C90.Y&XH0765除肾盂和肾透明细胞肉瘤外的其他特定的肾脏恶性肿瘤（2C90.Y&XH0765 Other specified malignant neoplasms of kidney, except renal pelvis & Clear cell sarcoma of kidney）

相关术语：不推荐：儿童骨转移性肾肿瘤（bone-metastasizing renal tumour of childhood）。

临床特征：肾透明细胞肉瘤是第二常见的儿童恶性肾肿瘤，约占该年龄组肾肿瘤的3～5%，好发年龄为2～3岁（诊断时平均年龄3岁），男女比例约为2:1。最常见的症状是腹部肿块、腹痛和血尿。双侧肾透明细胞肉瘤非常罕见，文献中仅有3例报道，目前尚不清楚这些病例是否为转移性疾病或真正的第二原发肿瘤。最常见的转移部位是局部淋巴结、骨、肺和肝，也可转移到眼眶和大脑等不寻常的部位。之前肾透明细胞肉瘤晚期复发常转移至骨，但是用目前的化疗方案，晚期复发率较低（约16%），复发时可能为时已晚。临床分期遵循与肾母细胞瘤相同的国际儿科肿瘤学会（SIOP）或儿童肿瘤组（COG）分期系统。临床分期中I期（27%）、II期（33%）、III期（34%）和IV期（6%）。采用强化多药剂化疗和放射治疗，CCSK的5年无事件生存率和总生存率分别为65～85%和75～90%。 临床过程不能通过组织学模式或突变结果来预测。到目前为止，文献中还没有与CCSK相关的综合征报道。CCSK是一种散发性肿瘤，目前尚无家族性CCSK的报道。

大体特征：肿瘤位于肾髓质，通常表现为一个大的、边界清楚但无包膜的单个肿块，肿瘤大小范围2.3～24厘米（平均最大径为11.3厘米）。切面棕褐色、灰红灰黄，质软或黏液样，黏液区可发亮，常见囊性变。

细胞学特征：瘤细胞核圆形、卵圆形，染色质均匀分布，核仁不明显，偶见核沟，胞质稀少、偏位、纤细。

组织形态学：在国外一项大宗研究中，91%病例为经典型、50%为黏液样型、35%为硬化型、26%为富于细胞型、13%为上皮样型。在大于90%的病例中有一种以上亚型的形态存在。

形态存在。经典型肾透明细胞肉瘤因纤维血管将瘤细胞分隔而呈巢状或条索状。瘤细胞大小较一致，界限不清，核圆形或卵圆形，染色质细呈网点状，染色浅，核仁不明显，核分裂像少见。条索状排列的瘤细胞可呈上皮样或梭形，细胞质透明，黏液样改变。纤维血管间隔可较薄，形成鸡爪样结构。肾透明细胞肉瘤的变异型有：①黏液型（瘤细胞外黏液形成的黏液池构成，黏液较多时刻形成假囊肿样结构，PAS奥辛兰染色阳性）、②上皮样或腺泡状型（肿瘤细胞平行排列并围绕血管间隔形成类似腺管样结构，和典型透明细胞肉瘤相比，肿瘤细胞变得更像柱状，胞浆变得更加致密，染色变深。这种改变容易误认为是肾母细胞瘤的腺管结构。此时应多取材做切片，寻找典型的组织学特点。部分肿瘤细胞排列成腺泡状，像腺泡状横纹肌肉瘤）、③梭形细胞型（瘤细胞排列呈梭形或轮辐状，形态像梭形细胞肉瘤或纤维组织细胞瘤）、④富于细胞型（细胞稀疏的背景中，见界限清楚的富于细胞的细胞结节，结构有点像肾胚芽）、⑤栅栏状排列型（肿瘤细胞排列呈栅栏状，和神经鞘瘤很相似。这种改变常见于肿瘤内的一个小病灶，在这种小病灶内看不到血管网的特点）、⑥硬化型（肿瘤很纤细的纤维细胞间隔可以变成很粗的成纤维细胞束，并且出现胶原化。有时形成很浓的透明硬化，其中可见被孤立的单个或小灶状肿瘤细胞分散在透明细胞基质中，形态和骨肉瘤样改变很相似。有些病例梭形细胞明显增生，这种改变常常和先天性中胚层肾瘤相似）、⑦囊肿型（这些囊肿很多是由被肿瘤包围的集合管形成的，有些是由于黏液基质的间隙融合而成，容易误认为是多房性肾囊肿）、⑧毛细血管扩张型（CCSK的毛细血管网可以因为毛细血管扩张而变得很明显，在血管周围可见小梁状肿瘤细胞排列）、⑨罕见肿瘤具有间变（其定义与肾母细胞瘤相同）。⑩化疗后的CCSK形态学可类似于黏液瘤或纤维瘤病。

图1.经典型肾透明细胞肉瘤组织形态学（图片来源作者）

图2.肾透明细胞肉瘤组织形态学，具有腺泡状结构（图片来源作者）

图3.肾透明细胞肉瘤cyclinD1弥漫阳性（图片来源作者）

图4.肾透明细胞肉瘤BCL6弥漫阳性（图片来源作者）

免疫表型：瘤细胞细胞周期蛋白D1（cyclinD1）和BCOR（核阳性）同时弥漫阳性为CCSK的诊断提供了有力支持，然而，尽管cyclinD1是敏感的，但并不是完全特异的；BCOR既不是完全敏感的，也不是完全特异的。其他可表达的标记物包括波形蛋白、Bcl-2、Bcl-6、TLE1、INI1、SATB2、p75-NGFR、EGFR和CD10，不表达CD34、S100、desmin、CK、WT1、EMA（少数病例可散在阳性）和CD99（少数病例可弥漫胞质阳性）。伴BCOR::CCNB3基因融合病例表达细胞周期蛋白B3。

分子遗传学特征：CCSK的三个特征突变是（按频率递减顺序）BCOR外显子15短串联重复序列（ITD）、t(10;17)(q22;p13)易位YWAE::NUTM2融合和BCOR::CCNB3融合。这三种序列变化是相互排斥的。其他基因异常包括IRX2-TERT基因融合、EGFR基因扩增或点突变（T790M）和染色体14（q24.1q31.1）缺失。

基本和理想的诊断标准

基本的：特征性组织形态学（卵圆形肿瘤细胞，细胞核和/或细胞质至少局部透亮，独特的分枝状纤维血管间隔，细胞周期蛋白D1和BCOR阳性表达）。

理想的：在具有非典型组织形态或免疫表型的病例中：分子遗传学证实BCOR外显子15 ITD或YWAE:：NUTM2融合或BCOR:：CCNB3融合。

鉴别诊断：CCSK是一种少见的儿童期恶性肾肿瘤，因其组织学亚型较多，需要与多种肿瘤进行鉴别诊断，如肾母细胞瘤、梭形细胞肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤或纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、先天性中胚层肾瘤、多房性肾囊肿、纤维瘤病或黏液瘤等。使用免疫组化检测波形蛋白、Bcl-2、TLE1、EGFR、细胞周期蛋白D1和BCOR这一组合可以协助诊断与鉴别诊断。必要时进行分子遗传学检测，证实存在BCOR外显子15 ITD或YWAE:：NUTM2融合或BCOR:：CCNB3融合。

参考文献

[1]WHO Classification of Tumours Editorial Board.Paediatric tumours [Internet].Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022 [cited YYYY Mmm D]. (WHO classification of tumours series, 5th ed.vol.7). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/44.

[2]Clear Cell Sarcoma of the Kidney. Arch Pathol Lab Med, 2019.doi: 10.5858/arpa.2018-0353-RS.

[3]Clear Cell Sarcoma of the Kidney. Arch Pathol Lab Med, 2019.doi: 10.5858/arpa.2018-0045-RS.

[4]王晓杰,刘晓丽,章爱梅,等.肾透明细胞肉瘤10例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2020(12):1467-1470.doi:10.13315/j.cnki.cjcep.2020.12.021

[5]Recurring translocation (10;17) and deletion (14q) in clear cell sarcoma of the kidney.2007.