病史：患者男性，46岁，1个月前出现咳嗽、咳少量白痰。

影像学检查：CT提示两肺纹理增粗、增多伴弥漫粟粒影，右肺下叶支气管扩张伴感染，部分粘液栓；右肺主气管分叉区结节伴右肺中叶不张。

病理送检及镜下检查：灰白组织一堆，总大小3*2.5*1.2cm，镜下见组织呈乳头状结构，被覆鳞状上皮及柱状上皮，局部上皮缺失呈溃疡状，伴炎细胞渗出，间质纤维血管组织增生，较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，间质散在不典型细胞，细胞核空泡状，核仁明显，呈霍奇金细胞样改变，局灶细胞核增大不规则，未见明确核分裂，不典型细胞分布不均，主要位于靠近溃疡侧。

病理诊断：（右肺中间支气管）混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤，伴局灶溃疡，间质见反应性纤维母/肌纤维母细胞。免疫组化结果：CK(-)，Vimentin(+)，SMA(+)，Desmin(部分+)，Ki-67(10%+)，CK5/6(-)，P40(-)，S-100(-)，EMA(-)。

图1.肺CT右支气管腔内见结节状占位（红色箭头所示）

图2.混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤HE形态，肿瘤表面见溃疡

图3.混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤间质见不典型细胞

图4.混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤免疫组化结果

混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤是一类肺良性肿瘤，属于孤立性气管内乳头状瘤(Solitary endobronchial papilloma,SEP)的一种亚型，SEP是一种罕见的下呼吸道良性肿瘤，占所有肺部肿瘤的0.5%^[1]。它有三种组织学亚型：鳞状细胞乳头状瘤(squamous cell papilloma,SP)、腺性乳头状瘤(glandular papilloma,GP)和混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma,MSGP)，其中MSGP最罕见，大体表现为支气管内棕色到红色息肉样病变，大小0.2-2.5cm，没有肺叶占比优势，病变突出到气道管腔，远端肺可表现为继发性阻塞性变化。

MSGP病因尚不清楚，现有几种观点：1、有观点认为人乳头状瘤病毒(HPV)在鳞状细胞乳头状瘤中起关键作用，有报道一例MSGP合并HPV感染的病例^[2]；2、HPV与SP有关，但与GP和MSGP无关，MSGP被认为是由GP部分鳞状化生引起的^[3]；3、吸烟、脓肿和支气管扩张^[4]。

MSGP临床症状无特异性，最常见症状包括咳嗽或喘息等阻塞性症状，偶见咯血。病变还可产生声音嘶哑、喘鸣和气道受损。CT表现主要为支气管内结节、潴留和支气管扩张，还有支气管管壁增厚。肺部乳头状瘤病也可见弥漫性、界限不清的实质影^[5]。

组织学：肿瘤呈乳头状结构，纤维血管轴心，被覆鳞状上皮及假复层或复层柱状上皮，MSGP中腺上皮占比至少为1/3。常见棘层增生、角化不全，MSGP发生恶性转化非常罕见，偶见角化异常细胞，大而非典型基底层以上可见细胞和有丝分裂象，可能与TP53突变有关。不到25%的孤立性乳头状瘤表现出HPV感染的典型特征，包括双核形态、褶皱核和核周晕。本例间质出现异型细胞需注意鉴别MSGP发生低分化癌可能，鉴别要点是MSGP表面溃疡周围鳞状上皮未见明确异型，且不典型细胞主要聚集于溃疡周围，免疫组化结果支持不典型细胞为纤维母/肌纤维母细胞来源。

治疗及预后^[6]：MSGP是一种良性病变，通过手术切除或内窥镜切除。其他治疗方法包括激光、病灶内注射抗病毒药物等。完全手术切除MSGP不会复发，预后好，少数复发病例需内窥镜切除治疗。罕见恶性转变^[7]，HPV相关乳头状瘤(16、18和31亚型)被认为具有恶性潜能。大多数患者的预后都很好，需影像学随访。

参考文献：

[1]D.B. Flieder, M.N. Koss, A. Nicholson,et al.Solitary pulmonary papillomas in adults: a clinicopathologic and in situ hybridization study of 14 cases combined with 27 cases in the literature, Am. J.Surg. Pathol. 22 (1998) 1328–1342.

 [2]Huang YL, Chang YL, Chen KC,et al. Mixed squamous cell and glandular papilloma of the lung: A case report of a novel mutation in the BRAF gene and coexistent HPV infection, possible relationship to ciliated muconodular papillary tumor. Pathol Int. 2019 Feb;69(2):104-109.

[3] S.M. Lagana, R.F. Hanna, A.C. Borczuk, Pleomorphic (spindle and squamous cell) carcinoma arising in a peripheral mixed squamous and glandular papilloma in a 70-year-old man, Arch. Pathol. Lab. Med. 135 (2011) 1353–1356. 

[4] Miyoshi R, Menju T, Yoshizawa A,et al. Expression of p16 in mixed squamous cell and glandular papilloma of the lung. Pathol Int. 2017 Jun;67(6):306-310.

[5] Li YL, Wu MZ, Chai XM, et al. [CT findings of juvenile laryngeal papilloma spreading in bronchia and lung]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2018 May;32(10):767-769.

 [6]Mlika M, Anjum F, El Mezni F. Pulmonary Papilloma. 2022 Sep 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.

[7] Feng AN, Wu HY, Zhou Q, et al. Solitary endobronchial papillomas with false impression of malignant transformation: report of two cases and review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(7):8607-12.