[导读] 编译整理：张仁亚，王强
乳腺的Paget病
1874年，英国外科医师及病理医师James Paget观察到乳头糜烂/溃疡、伴脓性渗出和疼痛、瘙痒的部分女性患者在后续1-2年内出现了同侧乳腺的“质硬”肿瘤，由此拉开了乳腺Paget病（mammary Paget disease，MPD）的研究大幕。目前数据表明，MPD占所有乳腺癌的1-4%；随着乳腺癌筛查的实施，MPD的发生率可能有所下降。
MPD可发生于任何年龄，但更多见于年龄较大者。该肿瘤可发生于同侧浸润性癌、或浸润性导管癌的情况下，也可以并无上述两种情况。数据分析表明，仅有MPD的患者平均年龄显著高于有MPD同时伴导管原位癌、或MPD同时伴浸润性癌的患者。伴有乳腺Paget病的浸润性癌中，约65%是低分化、激素受体阴性。伴有乳腺Paget病的导管原位癌中，细胞核高级别者占95%。
临床上，MPD表现为乳头的红色、结痂、伴瘙痒的斑块，伴或不伴乳晕的受累，常有血性渗出，但一般被错误的描述为乳头溢液。病变直径从3mm到15cm不等，其大小可能与症状持续的时间有关，不伴有癌的情况下可达到数年。有时乳头也可有内陷。MPD一般为单侧病变，但也有双侧的报道。个别情况下，MPD可表现为大而不规则的色素性病变而类似黑色素瘤。
图15.乳腺Paget病，本例表现为乳头较大的糜烂。
影像学检查很少会检出不伴同侧浸润性癌或导管原位癌的MPD。乳腺X线检查，MPD可表现为皮肤增厚、和/或乳头回缩；不过约50%的病例并无特殊表现。按照目前的NCCN指南，乳腺X线及超声检查结果阴性的MPD需进行MRI检查。临床可疑MPD但影像学未见潜在病变的情况下，建议对受累乳头-乳晕处做全层皮肤活检；如果乳腺X线、超声、MRI在乳腺中检出了可疑病变，则对乳腺病变进行粗针活检、对受累的乳腺-乳晕复合体进行全层皮肤活检，以排除多灶性病变，因为这种情况下可能需要乳腺切除。
关于MPD的发生机制，目前有两种理论。一种理论认为是导管原位癌的细胞沿着导管向乳头开口处迁徙、并定植在乳头和乳晕处的表皮内。这一理论也可以解释大部分MPD病例中病变细胞有HER2/neu蛋白的过表达。另一种理论则是表皮中干细胞或腺细胞的恶性转化，这一理论可以解释并无癌的MPD。按照这一理论，Paget细胞可能来自Toker细胞，详见后述。
MPD为表皮内肿瘤性病变。瘤细胞在表皮基底层更为显著，此处一般数量更多、且形成较大簇状；但表皮全层也会有较小的簇状或单细胞，即所谓Paget样播散。瘤细胞一般比相邻的角质细胞更大，且胞质相对丰富、淡染或嗜酸性。细胞核增大、深染，染色质空泡状并有显著核仁。常见核分裂，且有些可能为非典型核分裂。MPD累及的表皮可能为棘层增厚、并伴显著角化不全、糜烂、溃疡。
图16.乳腺Paget病，瘤细胞胞质丰富、淡染或嗜酸性，细胞核增大、深染，染色质空泡状，有显著核仁；瘤细胞见于表皮全层。真皮浅层可见致密淋巴细胞浸润。
MPD还有某些少见形态学特征，具体如：
色素性MPD：这种情况下，黑素细胞一般数量增多，且认为可以传递黑色素到MPD细胞中。显微镜下，色素性MPD为大而非典型的色素性细胞、单个或簇状分布于表皮，伴表皮基底层色素数量增多、真皮浅层致密淋巴细胞浸润并伴大量噬黑素细胞。这种情况非常类似原位黑色素瘤，但免疫组化证实瘤细胞表达上皮标记、并不表达黑素细胞标记。
图17.色素性乳腺Paget病；真皮内有显著的色素性非典型细胞。
棘层松解型MPD：是表皮全层受累后导致显著棘层松解所致，这可能是表皮的非肿瘤性改变，是细胞间黏附缺失所致。
图18.棘层松解型乳腺Paget病，其特点是表皮全层受累，并有显著棘层松解。
如前所述，MPD为表皮内肿瘤性病变；伴真皮受累的MPD非常罕见，约占所有病例的4-7.8%，但也可能是因为这种情况下伴有显著炎症而难以检出微小灶的浸润而报告比例过低。组织学上，肿瘤细胞表现为孤立性、实性巢状、甚至形态良好的腺样，通过表皮深部、侵入真皮乳头层。
图19.乳腺Paget病，伴表浅真皮浸润，肿瘤细胞呈实性巢状、侵入真皮乳头层。
如果浸润深度<1mm，建议诊断MPD伴微小浸润，此时分级为pT1mi。所有伴浸润的MPD中，肿瘤的分级都是按照浸润性成分来做的，不要归为T4b，因为真皮中的浸润性成分是与原位癌、也就是MPD存在连续性的，并不是浸润性乳腺癌发生单独的皮肤卫星结节。大部分报道的伴真皮浸润MPD实际是pT1mi或pT1a。伴真皮浸润的MPD其生物学行为与无真皮浸润者类似。
——未完待续——
往期回顾：
病理诊断中的“橘生淮南”-乳腺乳头处的病变（一）
病理诊断中的“橘生淮南”-乳腺乳头处的病变（二）
病理诊断中的“橘生淮南”-乳腺乳头处的病变（三）
在线投稿
共0条评论