读文献，学病理-脾脏部分病种学习（五）

强子华夏病理 2023-09-22 4757 评论

[导读] 编译整理：强子

组织细胞肉瘤

简介

组织细胞肉瘤是一种罕见的恶性非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，其发生率在成人为每百万人0.17例。组织细胞肉瘤最常见表型为软组织原发肿瘤，在脾脏仅为罕见。约25%的病例与此前有淋巴造血系统肿瘤有关，且推测为“转分化”所致；不过由此也有人考虑组织细胞肉瘤和低级别B细胞淋巴瘤来源于共同的早期前驱病变。发生于成人时，组织细胞肉瘤也曾有过伴生殖细胞肿瘤的报道；在儿童，有过伴自身免疫性淋巴组织增生性病变的报道。组织细胞肉瘤的诊断主要是排除性诊断。

组织细胞肉瘤的临床表现不一；临床年龄分布宽泛，主要发生于成人，但儿童也可出现。年龄分布有双峰特点，第一个峰值为0-29岁，第二个峰值也是较多见的年龄，是50-69岁。组织细胞肉瘤可表现为孤立性病变、或播散性病变，可累及胃肠道、皮肤、软组织、包括脾脏在内的造血系统，约5%的组织细胞肉瘤发生于脾脏。组织细胞肉瘤的临床病程有侵袭性，总生存时间的中位数为6个月。治疗上为手术切除联合化疗。对于局部病变来说，积极的手术治疗可达到治愈。

病理特征

大体上，组织细胞肉瘤可表现为肉质样肿物，境界清楚或有浸润性、伴程度不等的坏死。形态学方面，组织细胞肉瘤的结构为弥漫性表现。瘤细胞大而无黏附性，胞质丰富，细胞核卵圆形至不规则。组织细胞肉瘤的瘤细胞类似组织细胞和巨噬细胞，但也可为具有显著恶性特征的梭形或怪异表现。可有巨细胞。可见核分裂和坏死。局灶可有黄色瘤样表现或空泡。可有噬红细胞现象。背景为包括淋巴细胞在内的混合性炎症，也可有中性粒细胞。

免疫组化方面，必须表达至少一种、最好是两种组织细胞标记，如CD163、CD68、CD11c、溶菌酶。其他常阳性的标记还有PU1、CD4、S100、CD45。组织细胞肉瘤程度不等的表达CD15、HLA-DR、CD31、CD30和VIII因子。相关阴性标记有CD13、CD33、MPO、HMB45、滤泡树突细胞标记，后者如CD21、CD23、CD35、CD1a（但罕见情况下会有弱阳性）。源于低级别B细胞淋巴瘤的组织细胞肉瘤可能会有某些B细胞标记的表达。

读文献，学病理-脾脏部分病种学习（五）

图7.组织细胞肉瘤。（A）低倍镜下可见组织细胞肉瘤广泛累及脾脏，呈模糊的结节状；（B）高倍镜下可见多形性组织细胞，伴吞噬红细胞现象；（C）高倍镜下可见怪异的细胞核；（D）免疫组化CD68为阳性，（E）溶菌酶为阳性。

分子检测表明，部分“从头发生”（de novo）的组织细胞肉瘤具有克隆性的IgH重排，罕见情况下也有TCR的重排。RAS/RAF/MAPK信号通路（NF1、MAP2K1、PTPPN11、KRAS、BRAF、NRAS、LZTR1）的突变、PI3K信号通路（PTEN、MTOR、PIK3）的改变、肿瘤抑制基因CDKN2A的改变都曾见于组织细胞肉瘤。63%的病例可见BRAF V600E突变。源于低级别B细胞淋巴瘤的组织细胞肉瘤也有类似低级别B细胞淋巴瘤的相似改变；伴生殖细胞肿瘤的组织细胞肉瘤会有类似生殖细胞肿瘤的遗传学改变。

鉴别诊断

组织细胞肉瘤必须鉴别急性单核细胞白血病或急性单核母细胞白血病，这些也可在脾脏表现为类似组织细胞肿物的髓系肉瘤。髓系肉瘤的形态学和免疫表型可类似组织细胞肉瘤。不过，骨髓和外周血常见受累、且遗传学改变更符合急性单核细胞/单核母细胞白血病，后者如无BRAF突变。

间变性大细胞淋巴瘤发生于脾脏并不常见，且免疫组化可以排除。间变性大细胞淋巴瘤强阳性表达CD30，一般至少表达一种T细胞标记。CD8、CD163、溶菌酶和其他组织细胞标记阴性。

弥漫大B细胞淋巴瘤形态学方面，恶性的大B细胞染色质空泡状，免疫组化可鉴别：肿瘤性淋巴细胞表达B细胞标记，如CD20、PAX5、CD79a、CD22、CD19，不表达组织细胞标记。

恶性黑色素瘤可类似组织细胞肉瘤。但表达黑素细胞瘤标记可排除，如HMB45、SOX10、Melan A；同时组织细胞标记阴性。

转移癌也要注意排除，免疫组化表达CK而不表达组织细胞标记。

还要注意通过形态学和免疫组化排除其他组织细胞病变，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，后者如Rosai-Dorfman病。朗格汉斯细胞组织细胞增生症表现不一，为卵圆形组织细胞、具有纵行核沟，且形态学为从良性表现至显著恶性的谱系。一般有嗜酸性粒细胞的增多。朗格汉斯细胞组织细胞增生症表达S100和CD1a，程度不等的表达langerin（CD207）。50-60%的病例存在BRAF突变。Rosai-Dorfman病的形态学为大的组织细胞、并有吞噬现象，常见浆细胞，而嗜酸性粒细胞罕见；此时的组织细胞表达S100、D68、CD163和溶菌酶，不表达CD1a和langerin。

脾脏的反应性组织细胞病变有储积性病变、感染、结节病。这些病变均表达组织细胞标记，如CD68、CD163、CD4和溶菌酶，但无细胞学非典型；也无BRAF突变。

小结

组织细胞肉瘤是一种真正的组织细胞恶性肿瘤，很少发生于脾脏。其临床表现具有侵袭性，但如果早期发现，积极治疗可能达到治愈目的。

Tips

伴多形性和核分裂的恶性组织细胞肿瘤；

组织细胞标记阳性，如CD68、CD163、溶菌酶、CD4、MAC387；

大部分病例为从头发生，但部分是由低级别B细胞淋巴瘤发展而来，推测是转分化所致；

IgH可有克隆性重排，但即使是从头发生、与B细胞淋巴瘤无关的情况下无此重排也不能排除诊断；

曾有RAS/RAF/MAPK信号通路（NF1、MAP2K1、PTPPN11、KRAS、BRAF、NRAS、LZTR1）突变、PI3K信号通路（PTEN、MTOR、PIK3）改变、肿瘤抑制基因CDKN2A改变的报道。

——全文完——

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