[导读] 编译整理：强子
硬化性血管瘤样结节性转化
简介
硬化性血管瘤样结节性转化（sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT）并不常见，但在脾脏却不少见。关于该病的发生机制方面，还有很多问题值得讨论。第五版的淋巴造血系统肿瘤世界卫生组织分类中将其纳入在脾脏血管-间质肿瘤章节，与Littoral细胞血管瘤和脾脏错构瘤并列。
SANT一般发生于成人，多为偶见，临床表现为隐约的腹部症状。有时会考虑为血管性病变，但纤维硬化成分常占病变大多数，因此还需质疑这一病变的确是血管病变、还是更可能为纤维硬化性病变伴陷入的血管成分。该病也伴有间质IgG4阳性浆细胞数量的增加，加之显著纤维化，因此提示可能是与IgG4相关疾病有关的病种。最近证实SANT中有基因改变，说明这可能是一种肿瘤前病变或肿瘤性病变。与硬化性血管瘤一样，SANT中存在血管性和间质性硬化成分，但前者被认为是肿瘤性，而后者一般认为良性血管性病变；因此SANT的具体发生机制还是有争议、有待进一步研究的。
病理特征
SANT被视为单独病种，是2004年的研究中描述了一例具有独特血管瘤样结节、并伴有纤维条带的脾脏血管性病变。此前的医学文献中将其称之为其他名称，如条索样毛细血管性血管瘤、脾脏血管内皮细胞瘤、红髓结节性转化、多结节性血管瘤等；目前认为这些名称都不准确，且不再使用。不过，SANT名称如此繁多，也说明我们对这一病变及其发生机制缺乏全面了解。
大体及影像学检查，SANT一般表现为单个、较大的中央型肿物，与周围正常脾脏分界清晰，且有显著的多结节性表现。低倍镜下这种多结节状表现可非常明显，并伴多个血管瘤样结节，有时相互融合、大小不一，部分结节较大而部分结节很小。血管瘤样结节中的血管为毛细血管、静脉、类似正常红髓中血窦的混杂，且很明确的是这三种血管在病变中都可查见。血管较小，呈圆形至裂隙状，或轻度不规则，衬覆肥胖的内皮细胞，但无明显非典型或异型性。这三种不同类型的血管可通过三种免疫组化来体现：CD8、CD31、CD34；毛细血管表达CD31、CD34但不表达CD8，小静脉和血窦表达CD31但不表达CD8和CD34。Ki-67增殖指数在血管瘤样结节中较低。血管内可见红细胞，且可有红细胞渗出，常见新鲜出血及陈旧性出血。
图3.SNAT。（A）脾脏大体表现为多个较小结节形成的界清肿物；（B）低倍镜下多结节表现显著；（C）图示伴硬化的血管及混杂其中的炎症细胞；（D）免疫组化CD34显示散在的毛细血管；（E）CD8在该处病变未见残余血窦；（F）WT1示血管；（G）ERG示血管内皮细胞。
血管瘤样结节周围一般围绕间质成分，后者有程度不等的硬化至黏液样、纤维化表现，散在混合性炎症细胞。这些间质成分非常关键，因为可能是该病发生机制的一部分，不过血管瘤样区域内部的间质为散在或疏松表现。常见宽大的纤维硬化性条带，且大部分结节的中央可能完全为纤维化表现。血管结构和纤维硬化区域内有数量不等的炎症细胞，大部分为小淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞、组织细胞。吞噬含铁血黄素的巨噬细胞常很显著，且可能集中于血管瘤样结节周围。散在形态温和的梭形细胞，免疫组化表达SMA，但其他树突细胞标记（如CD21、CD23、CD35）和D2-40为阴性，因此符合肌纤维母细胞。血管瘤样结节内及纤维硬化性病变周边的淋巴细胞主要为T细胞，部分为表达CD8、TIA1、颗粒酶B、穿孔素、CD8的细胞毒性T细胞。可见少数表达CD20的B细胞。浆细胞一般无非典型，且κ和λ检测为多克隆。无坏死、肉芽肿或微脓肿，因此不考虑感染性病变。SANT周围的脾脏常无显著变化。
尽管SANT倾向于是良性病变，但最近有证据提出这可能是一种肿瘤性病变。多个研究者注意到SANT伴有其他肿物形成性病变，也包括恶性肿瘤。尽管SANT患者中有伴良性病变的报道，如结节病，但SANT中也有伴转移性结肠癌、肺癌、胃癌的报道，以及有伴原发骨髓纤维化、腹部钙化性纤维性肿瘤的报道。大部分情况下，这些都认为是偶发的相关病变，但值得注意的是，SANT已有伴多种不同肿瘤的情况。此外，最近发现SANT有β-catenin基因（CTNNB1）中3号外显子的缺失；部分罕见的纤维血管性病变中也有CTNNB1中3号外显子突变的情况，如幼年性鼻咽血管纤维瘤、肺的硬化性血管瘤、鼻腔鼻窦血管外皮细胞瘤，这说明该基因的这一改变可能与伴纤维硬化成分的不同肿瘤都有关系。
对应CTNNB1基因的免疫组化β-catenin在SANT中的血管瘤样结节和间质细胞为阴性；不过在相邻正常脾脏中的内皮细胞为阳性。这就引出一个问题：CTNNB1基因中3号外显子的缺失是否提示SANT可能是肿瘤前/肿瘤性病变？或者说这一基因改变是否与反应性病变相关？β-catenin是Wnt信号通路中的核心部分，很多其他肿瘤中也有改变。因此CTNNB1基因改变伴Wnt信号通路的激活可能与SANT的发生机制有关。
如前所述，SANT此前还称为条索状毛细血管型血管瘤。有研究发现在人类雄激素受体位点进行X染色体活性克隆性分析，条索状毛细血管型血管瘤为克隆性；不过另一研究发现了相反的结果。
总之，目前SANT的治疗为脾脏切除，且可治愈而无复发或转移。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-脾脏部分病种学习（一）
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