脾脏发生组织细胞、树突细胞、间质细胞病变时，病理诊断有一定难度，一方面是因为这类病种罕见，所以研究资料较少，另一方面则是还存在一定争议。新技术的发展更是加剧了相关诊断难度，如目前粗针穿刺活检的广泛应用使得我们所获取的标本越来越少。

针对脾脏原发的组织细胞、树突细胞、间质细胞病变，美国病理专家Auerbach等在《Surg Pathol Clin》杂志发表文章，详尽介绍了这类病变的相关特征，并介绍了部分病种中有助于和非脾脏部位（如软组织）同类病变鉴别诊断的分子遗传学特点，指出了可能有助于诊断的分子标记。为帮助大家更好的了解相关进展并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

概述

组织细胞性肿瘤和间叶性肿瘤原发于软组织和皮肤者罕见，原发于脾脏则更为罕见，且其相关特征还并不十分明确。在淋巴造血系统肿瘤世界卫生组织分类著作中，组织细胞肿瘤和树突细胞肿瘤按照起源来说，都是来自共同的髓系祖细胞，进而发生单核细胞、组织细胞、树突细胞肿瘤；而源于间质细胞的肿瘤则在另外的章节单独分类。

脾脏组织细胞/树突细胞型间质肿瘤的真正发生率还不清楚。单一人群基础上的组织细胞肉瘤报道中，约5%发生于脾脏；一项关于树突细胞肿瘤的大规模研究中，7.2%的滤泡树突细胞肉瘤发生于脾脏，10.5%的纤维母细胞性网状细胞肿瘤发生于脾脏。

这些病变发生于脾脏的时候，诊断都有一定难度，因为本就较为罕见，且很多情况下是通过活检标本进行评估。目前脾脏切除逐渐减少，而粗针穿刺活检毕竟标本有限。二代测序已在部分上述病种发现了突变，因此未来可能有望用于辅助诊断。

紫癜

简介

脾脏紫癜是一种罕见的非肿瘤性病变，病因未明，可能和内源性及外源性类固醇应用、口服避孕药、酒精中毒、静脉用药、肝硬化、肾功能衰竭、长期感染（如结核、HIV、巴尔通体）等有关。淋巴造血系统肿瘤（如霍奇金淋巴瘤、髓系肿瘤）也曾有报道称伴脾脏紫癜。

大体上，紫癜为大量充满血液的囊腔，大小和形状不一，与周围正常脾脏实质分界清晰。其实紫癜一般见于网状内皮器官（即单核吞噬系统相关器官），具体如肝脏、脾脏、骨髓、淋巴结；但也可见于多个其他部位，如肾脏、肺部、垂体、胃肠道、肾上腺、胰腺、甲状旁腺。

病理特征

脾脏紫癜的第一例报道是1866年。个别病例报道中也有脾脏自发破裂的情况，但大部分均为尸检中偶见。

脾脏紫癜表现为红髓内大小和形状不一、充满血液的囊腔，与周围正常脾脏实质分界清晰，且位于滤泡旁区域，也可见于动脉周围淋巴鞘附近。

组织学上，脾脏紫癜囊壁一般并无上皮衬覆，偶有CD34阳性的内皮细胞。白髓可有萎缩。紫癜一般仅累及红髓；白髓中有病变的时候要考虑到脾脏错构瘤的可能。

图1.脾脏紫癜。（A）脾脏局灶可见充满血液的扩张囊腔；（B）脾脏紫癜，无内皮衬覆；（C）免疫组化CD34为阴性；（D）免疫组化溶菌酶；（E）免疫组化VIII因子阴性；（F）免疫组化CD68，囊壁内侧阴性。

鉴别诊断

脾脏紫癜需注意鉴别血管性病变和囊性病变。血管瘤和淋巴管扩张可有囊性腔隙形成，但这两种病变都有细胞衬覆，血管和淋巴管内皮标记免疫组化分别可以证实这两种情况。毛细胞白血病也可形成血湖且瘤细胞累及红髓。长期阻塞性充血也可导致充满血液的囊腔，但其位置并非局限于滤泡旁区域。

小结

脾脏紫癜是充满血液的囊腔样病变，病因未明。肝脏紫癜和多种其他病变都与这种特发性病种有关。虽然脾脏紫癜为良性病变，但也有脾脏破裂和出血的相关报道。

脾脏紫癜Tips

主要位于滤泡旁、累及红髓的无症状囊腔样病变；

囊性结构无衬覆，但也可有血窦型细胞；

可能与多种病变、感染、药物及静脉用药有关。

间皮囊肿-实性亚型

简介

脾脏囊性病变罕见，尸检中的检出率为0.07%，脾脏切除标本中的检出率为0.5%。这类囊肿一般无症状，为影像学检查或尸检时偶见。脾脏囊肿又可进一步分为原发的“真性”囊肿和继发性“假性”囊肿，二者的区分是囊壁有无细胞衬覆。继发性囊肿还可进一步分为寄生虫性、非寄生虫性。

原发囊肿较继发囊肿罕见，可根据衬覆上皮进一步分类。脾脏原发的真性囊肿有上皮样囊肿、间皮囊肿，二者均可发生于脾脏和副脾。衬覆的上皮也可脱落，因此有时需对囊壁广泛取材才能找到衬覆上皮。

脾脏间皮囊肿可能是先天性的，有报道提出是胚胎发育过程中间皮迁移入发育中的脾脏组织导致的。这也可以解释罕见情况下脾脏内发生间皮瘤的情况。脾脏间皮囊肿患者年龄分布宽泛，但主要发生于儿童和年轻人。临床一般无症状，但也有血小板减少的报道，并可能出现破裂和出血。治疗上为脾脏切除，但小囊肿可保守治疗，如经皮穿刺引流、部分脾脏切除、开窗减压、囊肿去顶。

病理特征

大体上，脾脏囊肿可为单房或多房；组织学上，脾脏间皮囊肿衬覆立方状至扁平上皮。实性亚型的脾脏间皮囊肿为厚壁囊肿，伴星型表现的纤维母细胞。下方间质增厚，并有扩张的血管及纤维组织。未受累的脾脏常有红髓淤血。

脾脏间皮囊肿免疫组化检测，衬覆上皮表达CK、WT-1和calretinin；囊壁中的星型细胞表达SMA、WT-1、CK，而calretiin情况并不明确。这些细胞具有纤维母细胞性网状细胞肿瘤的特征，但并无肿物形成，且表现为良性的增生。下方的间质增厚，且有扩张的血管及纤维组织。囊液可有CD68和CD163阳性的组织细胞。EB病毒检测及CEA、CA19-9均为阴性。

图2.间皮囊肿，实性亚型。（A）脾脏有厚壁的囊性区；（B）囊壁有致密梭形细胞、并突入管腔内；（C）囊壁局灶衬覆立方状细胞；免疫组化方面，囊壁细胞表达D2-40（D）、SMA（E）、CK（F）；衬覆细胞表达calretinin（G）和CK（H）。病变中罕见有个别细胞EBER阳性。

脾脏间皮囊肿中目前还没有明确的遗传学异常，当然对这类病变也极少进行遗传学评估。有研究通过二代测序对脾脏间皮囊肿中的结节进行了479个基因的检测，未发现突变、结构变异、拷贝数异常。已有间皮性/表皮样囊肿的家族病例报道，其遗传学变异与囊肿形成基因有关，如HMCN1、CNTN2、DDHD1。

鉴别诊断

间皮囊肿必须注意鉴别表皮样囊肿。表皮样囊肿可为CK阳性，但并无calretinin的表达；可有鳞状分化。

纤维母细胞性网状细胞肿瘤也要注意鉴别，因为这一肿瘤也可有星型表现，且有类似的免疫组化结果，如SMA、CK、WT1均阳性。纤维母细胞性网状细胞肿瘤是2017年版世界卫生组织著作中收录的一种未确定病种，表达SMA、desmin、CK（树突细胞模式）和CD68，常混有胶原纤维。罕见的情况下，纤维母细胞性网状细胞肿瘤可有滤泡树突细胞特征。

间质性平滑肌肿瘤、血管肿瘤、炎性肿瘤等都要注意鉴别诊断，也包括脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、良性梭形细胞病变等，但这些病种的形态学及免疫组化与脾脏间皮囊肿均有所不同。

小结

脾脏间皮囊肿罕见，囊壁中的星型细胞有纤维母细胞性网状细胞特征。

脾脏间皮囊肿Tips

影像学表现为囊性和实性区；

衬覆的扁平立方状间皮细胞表达CK、WT1、calretinin；

增厚的囊壁中有星型表现的细胞，且表达SMA、WT1、CK。

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参考文献

Auerbach A, Girton M, Aguilera N. Controversies in the Spleen: Histiocytic, Dendritic, and Stromal Cell Lesions. Surg Pathol Clin. 2023;16(2):385-400.

doi:10.1016/j.path.2023.01.004