（四）病理相关知识要点

分期

大体无明显病变的BIA-ALCL在组织学切片中一般表现为积液中的小簇状淋巴瘤细胞、或类似衬覆在纤维包膜内侧的漂浮块状淋巴瘤细胞。低倍镜下，背景中的嗜酸性物质类似纤维素，但实际是大量坏死的“鬼影”细胞。HE切片中可见的所有淋巴瘤细胞几乎都是免疫组化CD30阳性，且该标记还可勾画出鬼影细胞的轮廓、颗粒状的坏死碎屑。

本文原作者曾提出根据肿瘤侵入包膜的程度对BIA-ALCL进行分期：T0是指瘤细胞局限于液体内，包膜中未检出肿瘤细胞；T1是指淋巴瘤细胞黏附于、且局限于包膜的内侧面，无炎症细胞混杂；T2是指肿瘤细胞少量侵入包膜、且有少量炎症细胞混杂；T3是指瘤细胞显著侵入包膜、且周围明显有大量炎症细胞；T4是指瘤细胞超出包膜范围，此时常见大量瘤细胞、一般成片，且常见坏死区。T4也包括了假体周围软组织内有淋巴瘤、以及肿瘤侵入乳腺实质的病例，本文原作者认为，后面这种情况可能是更具侵袭性的分期。T4期一般临床会查见肿物。

图6.BIA-ALCL组织学分期。（A）pT1，淋巴瘤细胞局限于包膜内侧面；（B）免疫组化证实瘤细胞局限于包膜内侧面。

图7.BIA-ALCL组织学分期。（A）pT4，淋巴瘤细胞位于包膜内侧面、且深入包膜内、突破包膜；（B）免疫组化CD30证实肿瘤细胞位于包膜内侧面并穿透、侵出包膜，涂墨的切缘并无CD30阳性细胞，因此未被肿瘤累及。

图8.BIA-ALCL组织学分期：（A）pT4，淋巴瘤细胞侵入乳腺实质，意味着具有高度侵袭行为；（B）免疫组化CD30，显示乳腺实质内有CD30阳性淋巴瘤细胞。

上述病理T分期方案经修订后，已被AJCC实体肿瘤分期TNM方案采用，目前也得到了NCCN的认可。按照这一TNM方案，本文原作者得出结论，BIA-ALCL的不同分期比例分别为：IA期36%，IB期12%，IC期14%，IIA期25%，IIB期5%，III期9%，IV期0-9%。

淋巴结受累

BIA-ALCL患者约35%临床或影像学会查见局部淋巴结肿大。一方面，隆胸患者假体内的硅胶可导致局部淋巴结肿大，这一问题早已广为人知，形态学表现为硅胶引起的泡沫样组织细胞反应或异物巨细胞反应。BIA-ALCL患者出现这种组织细胞反应的确切几率目前还不清楚。另一方面，活检证实或影像学检查高度可疑BIA-ALCL播散导致淋巴结肿大的几率为23%；BIA-ALCL累及淋巴结仅指淋巴结进行病理检查而明确诊断时，这一几率为17%。

BIA-ALCL累及淋巴结最常见表现为淋巴窦受累，90%以上的病例是这种情况；但也有滤泡旁、滤泡间、弥漫性受累的情况存在，且部分病例中，BIA-ALCL可类似经典型霍奇金淋巴瘤。病理报告要注意明确记录淋巴结受累的数量和程度，因为这可能反应了病变的侵袭性。这些数据也可作为指导多学科团队进行化疗、免疫治疗、放疗决策的指标。

图9.BIA-ALCL累及淋巴结。（A）本例患者腋窝淋巴结的结构被BIA-ALCL破坏，视野中为略呈结节状的、受破坏的淋巴滤泡；（B）免疫组化CD30显示肿瘤细胞呈滤泡周围模式分布。

（五）鉴别诊断

随着大家对假体周围包膜病理检查的增多，已发现有诸多良性和恶性病变存在。最重要的当然就是BIA-ALCL之外的淋巴瘤类型，大部分也表现为相似的解剖分布。关于这一部位的其他类型淋巴瘤，还需积累更多资料。

乳腺假体相关的EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤

乳腺假体相关的EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤，是一种与毛面乳腺假体相关、大体和镜下类似BIA-ALCL的淋巴瘤类型。不过，与BIA-ALCL不同的是，此时的纤维包膜更厚，且坏死更为显著、呈层状排列。瘤细胞表达广谱B细胞标记，且为非生发中心免疫表型。EB病毒编码的小RNA原位杂交阳性，且为迟发III型（latency type III）感染。CD30表达情况不一，部分病例为弥漫、强阳性，而有些病例为阴性。

EB病毒似乎是乳腺假体相关EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤发生和诊断的关键。该肿瘤发生机制的关键在于慢性炎症和持续抗原刺激。有研究者已提出，乳腺假体相关的EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤发生机制和纤维蛋白相关的EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤相似。

系统性间变大细胞淋巴瘤：ALK阴性及ALK阳性

系统性间变大细胞淋巴瘤患者大部分都无乳腺假体。该病的组织病理学和免疫组化特征与BIA-ALCL有重叠，但系统性间变大细胞淋巴瘤的患者一般有全身病变，而BIA-ALCL累及的是假体周围包膜。此外，ALK阳性间变大细胞淋巴瘤根据ALK的阳性一般很容易和BIA-ALCL鉴别开。

非特指的弥漫大B细胞淋巴瘤

非特指的弥漫大B细胞淋巴瘤有发生于乳腺的罕见病例报道，这类患者完整切除、且按照弥漫大B细胞淋巴瘤的标准方案进行治疗后，预后非常好。个别与乳腺假体相关弥漫大B细胞淋巴瘤的病例报道中，大部分都是非生发中心B细胞免疫表型。

浆母细胞淋巴瘤及原发性渗出性淋巴瘤

这两种淋巴瘤都发生于免疫缺陷的情况下，最常见为HIV感染。 

浆母细胞淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤，其细胞类似大而不成熟的浆细胞，因此并无B细胞标记的表达，但表达浆细胞标记，如CD138、和/或MUM1/IRF4，且常表达CD30。这类病例常有κ或λ轻链限制性，且约70%的病例中EB病毒编码的小RNA为阳性。

原发性渗出性淋巴瘤一般累及体腔部位、并无肿物形成，因此可能需要和BIA-ALCL鉴别。其形态学和免疫表型与浆母细胞淋巴瘤相似，且大部分病例存在EB病毒和HHV8的共感染。

另一种具有浆母细胞形态的罕见大B细胞淋巴瘤是ALK阳性的大B细胞淋巴瘤，也可能需要鉴别诊断；但此时ALK阳性、且一般是胞质阳性，同时无CD30表达，可以和BIA-ALCL鉴别开。

结外边缘带淋巴瘤

结外边缘的淋巴瘤罕见情况下可发生于乳腺假体周围的包膜中，这种情况下的患者似乎临床为惰性表现。大体上，结外边缘的淋巴瘤表现为纤维包膜增厚；组织学上，沿着纤维包膜有小而成熟的淋巴细胞弥漫浸润，伴数量不等的浆细胞；局部淋巴结也可受累。

结外NK/T细胞淋巴瘤

结外NK/T细胞淋巴瘤累及乳腺假体周围包膜的情况也有报道。这种情况下的肿瘤为局部侵袭性，细胞为多形性、以血管为中心，且表现为EB病毒的迟发III型（latency type III）感染。瘤细胞为细胞毒性NK免疫表型，即阳性表达TIA-1、颗粒酶B、CD56，CD30部分阳性。这一病种曾有一例肿瘤切除后、末次随访健在的病例报道。

鳞状细胞癌

乳腺假体周围的包膜时间长了可以出现鳞状细胞癌，是个有趣的事情，当然主要是对其发生机制的好奇。大部分报道的病例表现为浸润性肿物，临床也有侵袭性行为。鳞状细胞癌的组织学表现当然完全不同于淋巴瘤，因此形态学和免疫组化（表达CK和其他上皮标记，如p63、CK5/6）可以相对容易的鉴别开这二者。

间质性肿瘤

乳腺假体周围的间质性肿瘤大部分都是纤维瘤病，且可以复发。肉瘤极为罕见。

——全文完——

往期回顾：

隆乳有风险，大家都要谨慎（一）

隆乳有风险，大家都要谨慎（二）

隆乳有风险，大家都要谨慎（三）