乳腺假体相关间变大细胞淋巴瘤（breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma，BIA-ALCL）罕见，一般发生于乳腺假体周围的包膜及渗出液中，临床最常见表现为假体周围的积液或肿胀。2016年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类修订版中也已将BIA-ALCL正式纳入。这一问题不仅要引起患者、临床相关医师的注意，其实我们病理医师也要时刻警惕：一方面，这类病变的病理评估结果可能会影响患者的后续治疗，如切缘状态；另一方面，只有前期标准化的处理（如标本固定、假体包膜取材），才有后续的准确诊断和分期评估等信息。

针对BIA-ALCL病理诊断进展和标本处理问题，美国MD Anderson癌症中心专家Marques-Piubelli等人在《Surg Pathol Clin》发表综述，详尽介绍了该肿瘤的致病机制、流行病学特点，并对其细胞学和组织学研究进展做了介绍，还详尽说明了可疑该肿瘤情况下的标本处理注意事项。鉴于目前国内乳腺假体植入方兴未艾，但尚无BIA-ALCL的相关报道，因此我们将该文要点编译介绍给大家，希望能为相关病例的识别及诊断提供帮助，即本文题目所说的“大家都要谨慎”！

（一）概述

定义

BIA-ALCL是一种发生于乳腺植入假体周围的结外CD30阳性T细胞淋巴瘤。关于这一瘤种的首例报道还有一定争议，因为此前报道的原发性渗出性淋巴瘤可能就是这个病种。如前所述，2016年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类修订版中已将其正式纳入，2019年版的世界卫生组织乳腺肿瘤分类、2022年的世界卫生组织血液肿瘤分类中也都有这一病种。BIA-ALCL在形态学和免疫表型方面与系统性或皮肤原发的间变性大细胞淋巴瘤有相似之处，但在发生机制和预后方面却有自己的独特之处。

流行病学

BIA-ALCL在所有非霍奇金淋巴瘤中占比不到1%，在累及乳腺的淋巴瘤中占比约2-3%。几乎所有患者都是顺性别的女性（顺性别，cisgender，指生理性别、性别认同、和对性别的表达是一致的人，与跨性别【transgender】是反义词）；但也有跨性别女性的报道。患者年龄中位数50岁，无侧别差异。患者进行隆乳的最常见原因是为追求更美，其次为乳腺癌手术后重建。

乳腺假体植入患者发生BIA-ALCL的确切流行病学资料还所知甚少，具体原因是多方面的，比如文献记录不够准确，假体植入患者无系统随访资料，相关病例误诊。根据全球卫生监督机构的数据，截止2021年，共报道了949例BIA-ALCL，死于该病者30多例。休斯顿举办的第四届BIA-ALCL全球共识会议上提到，截止2022年9月，美国共计约1300例。报告的病例存在地域差异，从1/350至1/30000不等，大部分病例报告于欧洲、北美和澳大利亚；发生率最高的地区可能与相关研究为乳腺癌人群、植入的是毛面假体、且有系统随访相关。最近的相关研究表明，美国及世界范围内这一肿瘤的发生率都是增加的，这可能与毛面（textured）假体植入、对该病的认识提高有关。 

危险因素

过去几年已发现了几项BIA-ALCL的危险因素，最重要的似乎是假体外壳的性质。充填盐水和硅胶的毛面外壳假体（ISO 14607:2018）与BIA-ALCL发生相对风险之间有明确的致病相关性；仅用光面外壳假体进行重建的患者未见相关报道。

最近的一项系统性综述中，作者报告美国人群中毛面假体植入患者发生BIA-ALCL的总体风险为0.002-0.2%不等，具体与患者年龄、植入时间有关。一项针对因乳腺癌或对侧预防而行乳腺切除患者的单中心研究中，相关风险为0.311例/1000女性/年。

其他相关危险因素所知甚少。具有BRCA1或BRCA2种系突变者发生BIA-ALCL风险增加的情况已有报道，但这一结论还不成熟，尚需更大规模队列来确定具有这种突变患者的确切风险。其他罕见的癌症易感情况也可能会增加BIA-ALCL的发生风险，如Li-Fraumeni综合征，但仅有个别病例报道。

最初认为BIA-ALCL的病因是某种细菌（Ralstonia spp.）感染，但有这种微生物感染的BIA-ALCL患者和正常对照组之间未见实质性差异。重要的是，由于致敏性的BIOCELL假体因发生BIA-ALCL的风险增加而从市场撤出，目前更需要的是评估该病发生的其他危险因素。

发生机制

早已关注到假体相关的慢性炎症是淋巴细胞转化、淋巴瘤发生的触发因素。硅胶假体和有机硅弹性聚合物的包膜是导致长期免疫介导炎症反应的根源。很可能是假体的外壳随着时间的降解、导致抗原泄漏从而引起宿主免疫反应。毛面假体更容易出现硅胶颗粒的脱落。相关研究中，乳腺假体周围的炎症主要为T细胞表型，且毛面假体相比光滑假体来说，前者炎症更为常见。

临床特征

临床极为常见的表现是乳腺肿胀、由于受累假体周围的渗出（或浆液）而导致双乳不对称；也常见有乳腺疼痛、皮疹、瘙痒、伴或不伴乳腺积液的假体收缩。约70%的患者仅为局部症状，约30%的患者表现为肿物、伴或不伴渗出。有肿物的患者出现同侧腋窝、锁骨下/锁骨上淋巴结肿大的几率更高。仅有渗出的患者一般并无系统性症状，如发热、体重减轻；但表现为侵袭性肿瘤者则可能出现。

BIA-ALCL患者临床一般为惰性表现。从隆乳到确诊的时间间隔平均为8-10年，且90%以上的患者在早期确诊（Ann Arbor分期I或II期）。双侧受累者一般为对侧包膜和假体去除时检查偶见，据报道可见于高达5%的患者。BIA-ALCL患者影像学检查一般表现为乳腺假体周围积液，伴或不伴明确肿物。有研究提出，检测渗出的最敏感手段是超声，具体敏感性可达84%、特异性可达75%。BIA-ALCL的死亡率低，所有患者的死亡率不足5%。

图1.BIA-ALCL影像学。本例为PET-CT，右侧乳腺可见渗出、已导致了前方假体的移位。

治疗及预后

按照2019年的NCCN共识指南，局限于包膜（T1-T3）、或相邻软组织、或下方乳腺实质（T4）的患者，标准治疗方案为完整的包膜整块切除并达到切缘阴性。建议切除对侧假体及包膜，因为对侧可能存在无症状的肿瘤。完整切除术后，建议前2年每3-6个月进行随访和影像学检查。这种情况下的完全缓解率（更确切的应称为治愈）可高达90%。重要的是，如果最初漏诊了，无法完整切除包膜的BIA-ALCL患者标本连续评估会发现有病变持续、或病变进展。

手术切除不完整、或虽然完整切除但却有局部淋巴结受累的患者，一般需按照和系统性间变性大细胞淋巴瘤相似的方案进行治疗，具体如CHOP方案的化疗、抗CD30免疫治疗（本妥昔单抗），加或不加放疗。不过，目前尚无针对不同治疗方案效果的前瞻性研究。目前对于临床进展期病例的治疗还没有确定标准方案，这种情况下可能可以选择新辅助治疗、后进行姑息性切除减瘤及辅助化疗。

对于无其他症状、仅为毛面假体的患者不再建议进行预防性包膜切除来降低BIA-ALCL发生风险。

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参考文献

[1]Marques-Piubelli ML, Medeiros LJ, Stewart J, Miranda RN. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: Updates in Diagnosis and Specimen Handling. Surg Pathol Clin. 2023;16(2):347-360.

doi:10.1016/j.path.2023.01.003