[导读] 编译整理：强子
（三）早期病变及包膜的处理和取材
早期CD30阳性淋巴细胞增生的检测
存在大量大而多形、免疫组化或流式细胞学CD30强阳性的细胞，则毫无疑问可以诊断为BIA-ALCL，且流式细胞学中可有抗原的异常缺失和/或TRBC1限制性、T细胞受体基因重排为单克隆。不过，由于患者和医师对BIA-ALCL的了解越来越多，因此很多时候可疑该病、但可能只是病变早期的情况越来越多。实际上，本文原作者表示也曾见到过临床表现为积液、而病理仅为散在大而非典型细胞（一般为CD30阳性）且混有数量不等炎症细胞的情况，此时诊断出BIA-ALCL较为困难。与此类似，流式细胞学免疫分型可能也并没有明显的T细胞异常，克隆性检测可能并无明确的单克隆T细胞受体基因重排。
有鉴于上述不确定的情况，有研究提出BIA-ALCL的淋巴瘤细胞中表达磷酸化STAT3（pSTAT3），但反应性病变中无此特征；也有其他研究发现了类似结果，如约30%的BIA-ALCL具有JAK1和STAT3的活性突变，且100%的病例免疫组化表达pSTAT3。还有报道称BIA-ALCL的细胞在假体周围低氧的环境下诱导CA9，且所有病例中都有CA9的过表达。本文原作者认为，pSTAT3和CA9是很有前景的标记物，但尚需进一步研究来明确它们在BIA-ALCL诊断中的临床意义。
假体包膜的处理
由于BIA-ALCL在包膜呈随机分布而无大体可见的病变，因此本文提出要对整块切除标本中的包膜进行全面的取材。做好手术定位的完整标本要由病理医师进行处理，具体会联系临床的可疑病灶、影像学检出的可疑特征、确定外科医师标记的切缘情况等。
根据定位，将手术标本按照像立方体一样进行处理，从后方顺序剖开。完整的标本会有纤维包膜、乳腺假体、未流出的积液。打开包膜，可见黄浊液体，有时伴纤维蛋白样条索；部分病例中囊腔内漂浮有纤维膜或膜样物质，对应影像科医师所称的“二层包膜”。假体不透明，被覆薄层的白色或黄色物质，可能会误判为脓液或纤维蛋白。常规微生物培养结果几乎总是阴性，如果有阳性，很可能是取材过程中的污染。横向和纵向切开包膜的后表面后，可将其摊平、钉在蜡板上用缓冲福尔马林固定过夜。包膜全貌一般内侧腔面为粉红色，偶伴纤维素样条索或游离的伪膜样组织碎片，但并无明确肿物。
第二天，将标本复原，对外表面用六种颜色仔细的标记不同侧别。六个面分别取材两条2*0.2cm的标本进行下一步处理并“立起来（on edge）”进行切片。常规用六个包埋盒、每个包埋盒里面两条包膜组织即可，但如果包膜较软、较薄，则可以将多片组织放入同一包埋盒，此时可以节约包埋盒、且不会降低切片质量。
图5.BIA-ALCL切除包膜的大体表现。（A）打开后的纤维包膜，可见管腔面被淋巴瘤累及而呈不规则表现；（B）乳腺假体包膜，固定过夜后的外表面。此图中已用六种颜色标记了六个不同的侧面；每个侧面均需取材，并竖着切片以评估内侧腔面和切缘情况。虚线则示对包膜进行随机取材的12个区域。
BIA-ALCL手术标本处理此前已有相关实用指南，且英国及NCCN也均在相关指南基础上有过修订及发表，具体涉及这一瘤种标本的处理及诊断和治疗。我们网站对此也有过编译介绍，详见《乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤最佳实用指南》（共计三篇）。
对于无症状情况下切除的包膜来说，其内侧面一般光滑，包膜总体厚度<1mm。组织学检查，包膜可见滑膜细胞被覆，但其他方面无明显改变、或仅有轻度炎症细胞，无大细胞或多形性细胞。对包膜标本进行CD30免疫组化检测，结果是阴性；但偶有间质罕见小至中等阳性细胞的情况，符合良性反应性组织细胞或纤维母细胞，而不会在腔面出现簇状排列的大细胞。
对于有积液、但包膜无大体可见病变的患者来说，最具特征性的显微镜下表现是沿着包膜腔面存在一层肿瘤细胞、并有广泛坏死。大部分BIA-ALCL病例中，90%以上的瘤细胞是坏死的。包膜的部分区域并无细胞或坏死物质的衬覆。部分病例可能并无与包膜相延续的细胞，但积液细胞学制片可能会查见肿瘤细胞。最后，对包膜表面进行刮片细胞学检查或做细胞蜡块，可能也有助于查见淋巴瘤细胞。
如果术前明确有肿物，则建议整块切除并达到切缘阴性。标本应完整送检供病理检查。结合术前影像学或外科医师描述的大体显著异常区域对标本进行定位。肿瘤部位一般可以触到或显著可见。部分患者肿瘤侵犯包膜，此时可与包膜表面紧密相连、导致假体破坏。肿瘤还可表现为局灶肿物、伴高度坏死，常导致误判为脓肿。有时候肿瘤表现为斑片状，大小不一甚至超出包膜的外侧部分。本文建议对于切除切缘进行涂墨标记并对可疑肿瘤的区域进行广泛取材。
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