[导读] 编译整理：强子
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（一）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（二）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（三）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（四）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（五）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（六）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（七）
11. 为什么将伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌、筛状-桑葚状甲状腺癌重新归为组织学来源未定的肿瘤？这些肿瘤有哪些临床特征？
此前名为“筛状-桑葚亚型甲状腺乳头状癌”的肿瘤可能与家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）有关，也可表现为散发性。此前将其归为甲状腺乳头状癌亚型，是因为该肿瘤有乳头状结构、部分病例中有甲状腺乳头状癌的特征性细胞核。不过已有研究表明，该肿瘤的分子特征不同于滤泡细胞来源的甲状腺癌：后者为MAPK通路（如BRAF、RAS）的突变，而该肿瘤并无BRAF V600E突变，仅罕见有RAS或PIK3CA突变。
相反，几乎所有的筛状-桑葚状肿瘤均有Wnt/β-catenin通路的遗传学改变，家族性及散发性病变中均最常见APC突变；涉及Wnt/β-catenin通路的其他基因突变也有报道，如CTNNB1。免疫组化方面，该肿瘤胞质及细胞核弥漫阳性表达β-cateni。此外，也有两个机构的研究对该肿瘤滤泡细胞来源提出了质疑，因为一般并不表达PAX8和Tg，且TTF1表达仅限于筛状成分。筛状区域还表达ER、PR；桑葚状区域则表达CD5、CK5、CDX2，但不表达TTF1。
图1. 筛状-桑葚状甲状腺癌。（A）肿瘤呈复杂的筛状结构，伴局灶桑葚状表现（箭头所示）。（B）该肿瘤的特征性表现，是细胞核及胞质弥漫表达β-catenin。与伴分化结构的滤泡细胞来源甲状腺癌不同，筛状-桑葚状甲状腺癌一般不表达PAX8（C），且Tg一般也是阴性（D），但筛状成分弥漫表达TTF1，桑葚状成分TTF1为阴性（E）、CDX2阳性（F）。该肿瘤一般表达ER（G）；桑葚状成分也表达CD5，肿瘤内散在的淋巴细胞也表达CD5（H）。
正是由于上述原因，因此新版WHO将该肿瘤的名称改为“筛状-桑葚状甲状腺癌”，且将其归为组织来源未定的甲状腺肿瘤。
硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多（sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia，SMECE）是甲状腺罕见肿瘤，文献报道不足60例。该肿瘤形态学特性与黏液表皮样癌有部分重叠，且纤维性间质内伴淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。背景一般可见甲状腺炎。据报道，约20%的病例伴有甲状腺乳头状癌；也有伴间变性甲状腺癌及NUT癌的报道。其免疫组化特征也类似黏液表皮样癌，且不表达滤泡细胞标记，不过约半数病例表达TTF1。少数做了分子检测的病例结果表明，该肿瘤并无涎腺黏液表皮样癌的典型遗传学改变（如MAML2易位）。
图2. 甲状腺硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多，瘤细胞伴鳞化，排列呈条索状、管状及巢状，纤维性间质内伴显著淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
这种低级别恶性肿瘤的组织发生有争议，新版WHO将其纳入组织来源未定的肿瘤。目前倾向于其来源是后鳃体细胞，但除罕见情况外，分子检测均未见与黏液表皮样癌和甲状腺乳头状癌相关的基因改变；也未见滤泡细胞来源甲状腺癌的典型突变（如BRAF V600E）。有人提出是滤泡细胞来源、通过滤泡上皮的鳞化而发生，但免疫组化不表达PAX8和Tg也不支持这一观点。由于该肿瘤表达p63，有人提出是实性细胞巢来源，但总体还是认为这一罕见肿瘤的来源并不清楚。
综上所述，这一罕见的甲状腺原发肿瘤可能还无法具体归类，因此，第五版WHO著作中将其归为组织来源未定的甲状腺肿瘤。
未完待续
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参考文献
Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09707-3.
doi:10.1007/s12022-022-09707-3
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