春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（三）

强子华夏病理 2022-03-25 1020 评论

[导读] 编译整理：强子

3. 滤泡亚型甲状腺乳头状癌是咋回事？为什么要和其他亚型乳头状癌区分开？与甲状腺滤泡癌又怎么区分？甲状腺滤泡癌和滤泡亚型甲状腺乳头状癌又有哪些组织学亚型？

分子检测告诉我们，分化型甲状腺癌的形态学特征与这类肿瘤中的两种主要突变类型有关：RAS样突变所致肿瘤呈膨胀性生长、细胞核非典型轻微，而BRAF样突变表现为浸润性肿瘤、细胞核非典型显著。最初依据结构对甲状腺癌进行的分类，已转变为更多根据细胞核特征进行分类，这也就是滤泡亚型甲状腺乳头状癌的起源。

滤泡亚型甲状腺乳头状癌有两种亚型，即根据血管或包膜的侵犯分为浸润性、包裹性。浸润性是侵袭性恶性肿瘤，具有经典型乳头状癌中除乳头之外的其他所有特征；具有显著细胞学非典型、砂粒体、纤维间质，且常有神经周围侵犯和淋巴管侵犯。相反，包裹性滤泡亚型乳头状癌类似滤泡癌，呈膨胀性生长，境界清楚，纤维反应可有可无，可形成纤维性包膜；该肿瘤局部侵入包膜或周围组织（无包膜的情况下），如有脉管受累，常为肿瘤被膜内血管而不是淋巴管。

分子检测表明，浸润性滤泡亚型乳头状癌为BRAF样肿瘤，属于乳头状癌家族一员；而包裹性滤泡亚型乳头状癌为RAS样肿瘤，更接近滤泡癌而不是乳头状癌。浸润性滤泡亚型乳头状癌仅用于无真乳头时候的诊断，关于浸润性滤泡亚型乳头状癌伴BRAF V600E突变是否为经典型乳头状癌伴显著滤泡性生长、可有不明显的乳头，这一点在专家之间还有争议。

包裹性滤泡亚型乳头状癌和乳头状癌的鉴别，完全是根据细胞核的形态。滤泡癌的定义强调的是无乳头状癌的细胞核特征。不过，乳头状癌细胞核特征的诊断早已明确有显著的观察者间变异。如果由于核膜扭曲所致的轻微细胞核非典型也考虑在内，那么几乎所有的滤泡癌都会有细胞核非典型，因此这一鉴别可能仅仅是学术上的事情。

滤泡癌和包裹性滤泡亚型乳头状癌都会有细胞学上的变异，如嗜酸性改变、透明细胞改变，不过并无临床意义，因此新版世界卫生组织分类并未进一步区分亚型。嗜酸性细胞＞75%且并无高级别特征的滤泡癌和滤泡亚型乳头状癌，则满足嗜酸细胞癌和嗜酸细胞滤泡亚型乳头状癌的诊断标准。

上述病变的诊断是根据浸润的形式和/或程度而定的，实际也是由此确定风险分层和临床处理。该组肿瘤可仅为微浸润（仅有肿瘤包膜侵犯）、可侵入血管（血管侵袭性滤泡癌或滤泡亚型乳头状癌），也可广泛浸润，每种情况的预后是不同的。据报道，40个月无病生存几率在滤泡癌中，微小浸润时为97%、血管侵犯时为81%、广泛浸润时为45%；包裹性滤泡亚型乳头状癌中也有类似的临床行为报道。

关于血管侵犯的定义、血管侵犯是否比受侵犯血管数量更为关键的问题，目前还有争议；但存在单灶血管侵犯而无广泛浸润性生长的情况下，也诊断为血管浸润性滤泡癌或滤泡亚型乳头状癌。微小浸润性肿瘤均视为低危型，治疗上可仅局部切除。相反，广泛侵犯周围实质、或广泛血管侵犯的肿瘤，需根据临床风险评估进行甲状腺全切并辅助治疗，以防止局部复发和/或远处转移。

未完待续

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参考文献

Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09707-3.

doi:10.1007/s12022-022-09707-3