春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（六）

强子华夏病理 2022-03-30 993 评论

[导读] 编译整理：强子

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（一）

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（二）

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（三）

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（四）

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（五）

6. 间变性甲状腺癌中的新东西；为什么把“鳞状细胞癌”纳入间变性甲状腺癌？

此前的WHO分类中，甲状腺鳞状细胞癌（几乎完全为鳞状细胞构成的癌，无分化性癌成分）视为与间变性甲状腺癌不同的类型。多项证据表明，该肿瘤为间变性甲状腺癌的形态学表现。最近的多机构研究中，纯粹鳞状细胞癌伴或不伴分化型甲状腺癌成分者约87%具有BRAF V600E突变，且预后一般和间变性甲状腺癌近似。此外，鳞状细胞癌中表达PAX8和TTF1的几率分别为91%、38%，证实为滤泡细胞来源。四分之三的病例会有分化型甲状腺癌（几乎总是乳头状癌）；无任何分化型甲状腺癌成分的纯粹鳞状细胞癌（如满足2017年版WHO甲状腺鳞状细胞癌定义的情况）约60%具有BRAF V600E突变，且预后一般和间变性甲状腺癌相似。鉴于上述原因，甲状腺鳞状细胞癌目前归为间变性甲状腺癌的形态学表现。

间变性甲状腺癌章节的另一个重要问题，是强调要对所有的间变性甲状腺癌立即进行BRAF V600E突变检测。这一检测是必须要做的，因为BRAF抑制剂和MEK抑制剂联合应用对于BRAF V600E突变的间变性癌是有效的。这一检测可以通过针对突变蛋白的免疫组化进行，也可以通过基因检测进行。

图1. （A）伴显著鳞状分化的间变性甲状腺癌，该例肿瘤与靴钉亚型甲状腺乳头状癌有关。（B）具有梭形细胞形态的间变性甲状腺癌。

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（六）

9. 甲状腺髓样癌中的新东西

第五版WHO中关于甲状腺髓样癌的最重要更新，是引入了分级方案。自1959年对甲状腺髓样癌有明确组织学描述以来，一直就没有广泛认可的分级方案。2020年，两个研究小组根据核分裂活性（核分裂计数及Ki67增殖指数）和肿瘤坏死，独立制定了甲状腺髓样癌的分级方案。Al-Zumailli等的方案是二分级，高级别肿瘤是指有肿瘤坏死和/或核分裂≥5个/10HPF（约等于大部分显微镜的2mm²）；Fuchs等的方案则是根据核分裂、Ki67增殖指数、肿瘤坏死的不同情况做三分级。两种方案均可独立预测预后；其预后意义也得到了独立验证。

2021年，一项327例甲状腺髓样癌的研究中建立了一项二分级方案，称为“国际甲状腺髓样癌分级方案”（international medullary thyroid carcinoma grading scheme）。该方案中，高级别肿瘤是指至少有下述三项特征之一：肿瘤坏死，核分裂计数≥5个/2mm²，Ki67增殖指数≥5%。按照该方案，甲状腺髓样癌有25%为高级别。

图2. 高级别甲状腺髓样癌实例。（A）图示肿瘤坏死；本例核分裂计数为16个/10HPF，图（B）中核分裂易见；Ki67增殖指数35%（C）。

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（六）

上述二分级的甲状腺髓样癌分级方案在预测局部复发、远处转移、疾病特异性生存率、总生存率方面，与第八版AJCC分期、患者年龄、性别、肿瘤大小、切缘情况、术后血清降钙素及CEA水平无关。尽管这一分级方案在预测预后方面也与RET种系突变无关，但它在有RET突变的散发性髓样癌中预后意义还不清楚。2020年发表的一项根据核分裂计数、肿瘤坏死、Ki67增殖指数对44例散发性甲状腺髓样癌所做的分级研究中，并未发现分级和RET突变、RAS突变有关；但仍需大规模研究来确定散发性甲状腺髓样癌中基因型和分级的关系。