[导读] 编译整理：强子
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（一）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（二）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（三）
春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（四）
4. 甲状腺乳头状癌各亚型的诊断标准及临床意义-甲状腺乳头状癌亚型详述
经典型乳头状癌是所有乳头状癌亚型的基础，具体是指有发育良好的乳头、衬覆细胞核有一组独特特征的瘤细胞，如细胞核增大、染色质边集、细胞核呈透明表现、细胞核轮廓不规则而形成核沟并导致有胞质内容物的假包涵体。侵及淋巴管是乳头状癌局部淋巴结转移几率较高的原因。血管侵犯并不常见。
图1. 经典型乳头状癌，具有复杂乳头状结构，衬覆细胞具有乳头状癌的特征性表现。
包裹性亚型则是完全为厚纤维包膜包裹的情况，包膜可完整、可被肿瘤部分侵犯、或侵及包膜全层。包裹性经典型乳头状癌无浸润性特征时，临床预后极好。
浸润性滤泡亚型乳头状癌是BRAF样病变，表现为经典型乳头状癌的浸润性生长、但却并无显著乳头。该亚型主要为滤泡结构，但却有显著细胞核非典型、显著砂粒体及间质纤维化，仔细检查一般（却并非总是）会查见局灶的小乳头结构。
甲状腺乳头状癌的亚型中，高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉细胞亚型都毫无疑问的具有临床意义：相比经典型乳头状癌来说，具有侵袭性临床病理特征。美国甲状腺学会的风险分层方案中，将其视为有中等的复发风险。甲状腺乳头状癌的侵袭性组织学亚型也可完全包裹和/或表现为临床分期低的肿瘤，后者如并无腺外侵犯、无淋巴管和血管侵犯、无淋巴结转移。
相比其他亚型来说，BRAF V600E突变最常见于高细胞亚型（约占所有病例的90%）；部分病例中也有TERT启动子突变。高细胞亚型乳头状癌中可见的其他分子事件还有1号染色体的杂合性缺失、TP53突变。柱状细胞亚型乳头状癌也有BRAF V600E突变，少见遗传学异常还有BRAF融合、RAS突变、端粒酶逆转录酶启动子突变、CDKN2A缺失、TP53突变。大部分靴钉亚型乳头状癌会有BRAF V600E突变，一般伴有TP53、TERT启动子、PIK3CA的突变。
图2. 高细胞亚型乳头状癌，表现为致密排列的滤泡及乳头，瘤细胞的高度至少为宽度的3倍，胞质嗜酸性，容易查见甲状腺乳头状癌的细胞核特征。
图3. 柱状细胞亚型乳头状癌，为胞质淡染、嗜酸性的柱状细胞构成，排列呈显著假复层；约50%的肿瘤免疫组化表达CDX2。
图4. 靴钉亚型乳头状癌，具有乳头状生长，瘤细胞胞质嗜酸性，细胞核增大，从乳头顶端呈隆起表现。
第五版世界卫生组织分类中，对其他亚型甲状腺乳头状癌也做了阐述。弥漫硬化亚型甲状腺乳头状癌的特点是弥漫性、单侧或双侧受累并有广泛淋巴管侵犯、致密硬化、大量砂粒体，伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎。实性/梁状亚型为实性、梁状或巢状生长，可类似低分化癌，但并无坏死和显著核分裂。弥漫性硬化亚型和实性亚型乳头状癌中也可出现侵袭性临床行为。
图5. 实性亚型乳头状癌，呈实性及梁状生长，乳头状癌的细胞核特征程度不等；无肿瘤坏死，核分裂低于3个/2mm2。
图6. 弥漫硬化亚型乳头状癌。肿瘤为浸润性，且有大量砂粒体、并伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎。瘤细胞排列呈实性、巢状及乳头状，伴鳞状化生。
其他并未明确预后意义的亚型有：嗜酸细胞的经典型乳头状癌，伴明确的乳头且瘤细胞胞质嗜酸性（>75%）、细胞核具有乳头状癌的特征；Warthin样亚型，实际为嗜酸细胞性乳头状癌伴乳头状生长及间质内显著淋巴浆细胞浸润，因此形态学类似涎腺Warthin瘤；透明细胞亚型，这一类型罕见。
图7. Warthin样亚型乳头状癌，具有乳头状结构，并有纤维血管轴心，后者内有淋巴浆细胞浸润。
第五版世界卫生组织分类中讨论的其他少见乳头状癌亚型还有：梭形细胞亚型乳头状癌、伴纤维瘤病样/筋膜炎样/韧带样间质的乳头状癌。前者如无辅助检查，可能很难和其他肿瘤鉴别；后者也不常见，有两种独特成分：BRAF突变的甲状腺乳头状癌、位于纤维瘤病中，而后者具有CTNNB1突变，β-catenin免疫组化为细胞核着色。
未完待续
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参考文献
Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09707-3.
doi:10.1007/s12022-022-09707-3
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