以例学病-鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断要点详解（四）

华夏病理 2021-05-10 406 评论

[导读] 编译整理：强子

鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断详解-肿瘤性病变

发生于上消化呼吸道的肿瘤性病变，梭形细胞型表现者最常见为梭形细胞鳞癌、梭形细胞恶性黑色素瘤。其他间叶性肿瘤也应注意鉴别，如血管球周细胞瘤（glomangiopericytoma）、平滑肌瘤、外周神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤、鼻腔鼻窦双相型肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤。不过，这些病变大部分并无显著炎症成分，因此本文并不进行深入讨论，仅关注部分会混有炎性纤维性病变的病种。

分叶状毛细血管瘤

分叶状毛细血管瘤为良性毛细血管增生，镜下呈独特的分叶状结构，表面常伴糜烂，并有显著炎症细胞浸润；临床常见于口腔、鼻腔鼻窦。患者性别与年龄有显著相关性：20岁以前男性多见（男女之比4:1），育龄期则女性多见（尤其妊娠或口服避孕药者，男女之比1:4）；40岁以后男女比例近似。临床表现为单侧鼻出血和/或梗阻性、无痛性肿物，由于症状突发，因此病史多较短。发生于鼻腔鼻窦的情况下，鼻中隔前部、鼻甲处要比鼻旁窦多见。

分叶状毛细血管瘤常表现为（带蒂）息肉状、质软结节。肿物基底或息肉颈部的上皮多呈领状，并常见继发性改变，如溃疡、出血、血栓形成。病变中的毛细血管呈分叶状、相互沟通的网状，内皮细胞肥胖，常有血管周围细胞的增生，间质为纤维黏液性。每一病变小叶中都有一个较大的中央静脉（滋养血管），周围有内皮细胞肥胖、形状不一的小血管。管腔自不明显、直至显著开放不等，受压静脉周围有完整的血管周细胞。总是可以查见核分裂，但无非典型核分裂。如病变位置表浅，可有继发性非特异性改变，如伴大量毛细血管的肉芽组织，间质显著水肿，并有混合性炎症细胞成分（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞），红细胞外渗。病变早期，血管数量较多、水肿显著；随着病变进展，纤维化更为明显，血管数量减少。不过，肉芽组织不会形成小叶状结构。

以例学病-鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断要点详解（四）

图1. （左）分叶状毛细血管瘤，低倍镜下，上皮下血管增生、呈分叶状表现；（右）分叶状毛细血管瘤，病灶中央的滋养静脉，周边为富于细胞、衬覆内皮的裂隙样血管。

杆菌性血管瘤病（Bacillary angiomatosis）常见于HIV感染或免疫缺陷患者，组织学表现为簇状中性粒细胞及淋巴细胞并伴血管增生，Warthin-Starry染色中可见多形性杆菌。血管肉瘤可能会表现为非常有迷惑性的低级别病变，但其血管网为杂乱、相互沟通表现，血管内皮有异型性，常见非典型核分裂、破坏性生长、肿瘤坏死。

炎性肌纤维母细胞瘤

炎性肌纤维母细胞瘤是由梭形肌纤维母细胞构成的肿瘤，并伴浆细胞、淋巴细胞、和/或嗜酸性粒细胞的炎症细胞浸润。该肿瘤高达60%具有ALK基因重排，并有多种融合配体。ALK重排的情况更多见于儿童及年轻人（<40岁）；但该肿瘤发生于头颈部的时候，患者年龄要比其他部位患者年龄大。对于头颈部炎性肌纤维母细胞瘤来说，并无性别差异。症状并无特异性。发生于鼻腔鼻窦的时候，最常见受累部位为上颌窦。

该肿瘤一般位于表面上皮下，可伴溃疡。可见骨骼受累，但脉管侵犯或神经周围侵犯并不常见。炎性肌纤维母细胞瘤境界并不清楚，无包膜，组织学表现为梭形肌纤维母细胞疏松排列、呈模糊席纹状或轮辐状。肿瘤细胞呈梭形、星型、稍肥胖的上皮样至神经节样，位于疏松黏液样间质背景中，且富于炎症细胞。一般可见轴突样或蜘蛛样节细胞，细胞核偏位。肿瘤细胞的染色质呈空泡状，有小核仁，核内常见胞质性包涵体。胞质常呈纤维细丝状。偶有个别病例细胞丰富，梭形细胞呈致密束状、间质胶原表现更为显著。可见组织细胞、包括多核形态。

炎性肌纤维母细胞瘤有三种主要组织学表现：黏液样，富于细胞性，细胞稀疏性，这也表明该肿瘤具有连续的谱系性。发生于头颈部的炎性肌纤维母细胞瘤约60%免疫组化中具有ALK表达，这与ALK基因重排有关，这一点尤其多见于40岁以下患者。梭形肿瘤细胞还会局灶至斑片状、强度不等的表达SMA、MSA、calponin、desmin，高达30%的病例会局灶表达CK。病变中可见IgG及IgG4阳性浆细胞，这时候需鉴别IgG4相关病变。韧带样纤维瘤病中的胶原排列更为有序，炎症轻微或缺失，免疫组化ALK阴性而β-catenin细胞核强阳性表达。

以例学病-鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断要点详解（四）

图2. （左）炎性肌纤维母细胞瘤，可见杂乱分布的梭形细胞增生，并伴混合性炎症细胞浸润；（右）细胞稀疏的炎性肌纤维母细胞瘤，图中可见数个神经节样肌纤维母细胞（黑色箭头所示）。

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type，ENKL）是发生于鼻腔鼻窦（结外）、由成熟NK细胞或T细胞构成的淋巴瘤，呈血管中心性破坏性生长并有显著肿瘤坏死。该肿瘤具有细胞毒性表型，不管患者种族如何，几乎总是与EBV感染有关。对于流行地区来说（如东亚、中美洲、拉丁美洲），ENKL约占所有淋巴瘤的15%。

ENKL患者年龄分布宽泛，1-83岁均有相关报道，但大部分发生于相对年轻的成人（平均年龄35-45岁），男女之比为2.4:1。首发症状并无特异性，可表现为肿胀、鼻腔梗阻、呼吸困难、黏膜红肿等，随着病变进展，可有广泛的颜面部中线破坏并伴鼻出血、疼痛、感觉异常。重要的是，该肿瘤可能需要多次活检才能确诊，这就会导致确诊延迟。临床常见溃疡、坏死、鼻中隔被破坏、腭部穿孔或破坏。

组织学上皮常见溃疡，偶伴假上皮瘤样增生。也可见肿瘤的亲上皮性，即肿瘤细胞在上皮内形成微脓肿样表现。几乎总是会有血管中心性及血管破坏性生长，非典型细胞位于血管壁内且血管壁伴纤维素性退行性变和/或血管内具有纤维素性血栓，因此导致广泛地图样、凝固性、缺血性坏死。小的浆黏液腺也会受到破坏，因此腺体数量减少。细胞形态学表现多种多样，一般与病变发展的进程有关：背景为包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞在内的反应性炎症表现，并伴有中等至较大肿瘤细胞，这些细胞的细胞核具有多形性、不规则、褶皱状或拉长表现，染色质粗糙颗粒状，胞质中等。核分裂易见，且可见非典型核分裂。一般并无多核巨细胞及肉芽肿。

弹力纤维染色有助于确定受破坏的血管。免疫组化肿瘤细胞一般表达CD2、CD56、胞质型CD3，不表达CD5。EBV一般为阳性，可通过EBER原位杂交检测。其他指标方面，CD43、CD45RO、CK7、p53会有程度不等的表达，而CD4、CD8、CD16、CD57阴性。约30%的病例中可见T细胞，此时会有相应免疫组化指标的阳性表达，如颗粒酶B、TIA1、perforin、CD5、CD8、T细胞受体。需要鉴别的大量病变几乎总是EBER阴性，这一点有助于诊断及鉴别诊断。

以例学病-鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断要点详解（四）