以例学病-鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断要点详解（一）

鼻腔鼻窦炎性纤维性病变鉴别诊断详解-反应性病变

这种情况下的反应性病变主要有慢性鼻窦炎、炎性息肉、肉芽肿性多血管炎、伴嗜酸性粒细胞的血管中心性纤维化。需要注意的是，由于摩擦或压迫等情况所致的病变，常见表面溃疡并伴反应性纤维化及混合性炎症细胞浸润。不过，创伤所致的病变多为单侧性而非双侧性。并且这种情况下必须排除肿瘤表面的糜烂或溃疡。一旦确定为“纯粹”的炎性纤维性病变，则可进一步做出具体病种的考虑。

慢性鼻窦炎及息肉

慢性鼻窦炎是鼻腔和/或鼻旁窦的一种炎性病变，其病因多种多样，如过敏、感染、某些药物所致等，也有些为特发性。患者多为成人，无性别差异。症状一般为鼻塞、流涕，多为双侧。病毒及细菌感染所致急性鼻窦炎一般不会活检，只有慢性病例（>12周）才会进行活检。鼻腔黏膜水肿、苍白，如同时有息肉则会有息肉的相关表现。上颌窦息肉一般见于较为年轻的男性患者，且多为单侧。

组织学上，表面可有化生性鳞状上皮，而黏膜下水肿、并伴混合性炎症细胞浸润，具体有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞等，过敏性病变中以嗜酸性粒细胞为主。急性炎症更多见于细菌感染所致的病变。纤维化表现轻微，但慢性病例中会更为显著。随着时间的延长，可能会形成息肉，息肉中多有增厚的基底膜，并有淋巴细胞或嗜酸性粒细胞为主的炎症浸润。息肉出现退行性改变时，可见黏膜下出血、伴纤维素沉积或梗死。一般并无梭形细胞，但表面上皮下或血管周围可能会有散在的细胞核深染、星型表现的纤维母细胞，考虑为退行性改变所致。这种细胞一般不形成片状，核分裂无增加，如果出现这两点则应考虑到胚胎性横纹肌肉瘤可能并加做免疫组化SMA、myogenin、MyoD1等证实。有显著纤维化或纤维素沉积的情况下，可能会类似淀粉样物，但淀粉样物中并无细胞成分，且位于细胞外、呈污浊的嗜酸性表现，并可通过刚果红染色证实。鼻腔鼻窦乳头状瘤也可有炎症表现，但形态学为上皮呈外生性或内生性的增生表现，可见上皮内微脓肿。

图1. 鼻腔鼻窦的炎性息肉，间质水肿并有炎症细胞浸润；该例炎性息肉中，基底膜增厚，并有大量嗜酸性粒细胞。

肉芽肿性多血管炎

此前称之为Wegener肉芽肿的肉芽肿性多血管炎是一种系统性免疫复合物性血管炎，最常见累及鼻腔鼻窦处及肾脏。患者一般为中年人，男性稍多。症状上表现为非特异性鼻窦炎，临床检查表现为伴结痂的溃疡，有时会导致鼻软骨的穿孔及塌陷。结合临床及组织学所见，血液检测针对中性粒细胞溶酶体成分的自身抗体、尤其抗中性粒细胞胞质抗原的抗体可证实诊断。

肉芽肿性多血管炎的组织学三联征为胶原性坏死（渐进性坏死）、肉芽肿性炎、血管炎，但是很少有三种特征同时存在的情况。胶原性坏死或渐进性坏死是指地图样分布的嗜碱性坏死并伴颗粒状、细胞丰富的中性粒细胞碎屑。也可出现单个巨细胞，但发育良好的肉芽肿性炎一般为散在甚至缺失。血管炎发生于小至中等血管，且是最特异性的表现，但大部分病例中很难查见。血管壁有纤维素性坏死但并非全层受累，这一点更为常见。大部分活检标本为非特异性急、慢性炎症并伴嗜酸性粒细胞，有时可见中性粒细胞微脓肿。弹力纤维染色可能会显示出受累血管，感染性病因相关检测结果阴性。

图2. （左）肉芽肿性多血管炎中的血管周围炎症，并可见蓝染、颗粒状、嗜碱性胶原碎屑；（右）弹力纤维染色，可见血管壁破坏并伴炎症细胞，本例背景为肉芽肿性多血管炎。

Churg-Strauss病也会因过敏而出现肉芽肿性炎及血管炎，一般组织中及外周血均有嗜酸性粒细胞增多，且常同时伴有肺部受累。Crohn病偶见表现为鼻腔鼻窦的肉芽肿，但会具有相应的消化道表现。滥用可卡因等情况导致的病变可表现为非特异性溃疡，但并无血管炎或纤维素性坏死，且可能会偶见相关药物滥用过程中使用的滑石或其他物质所致的极化性表现。结节病则表现为致密排列的肉芽肿，很少有干酪样坏死。

嗜酸性血管中心性纤维化

嗜酸性血管中心性纤维化（eosinophilic angiocentric fibrosis，EAF）罕见，是属于IgG4相关病变的一种慢性阻塞性上消化呼吸道病变，表现为黏膜下炎症、纤维化。临床一般为成年人（40-50岁），女性多于男性，具体表现为长期（可高达20年）、进行性气道梗阻。病变似乎有进展及稳定的表现，但从不缓解。发生于鼻腔鼻窦时，最常见为鼻中隔病变；但随着时间的推移，也可见侧壁及鼻旁窦、眼眶、声门下区等部位的受累。血液检查常有血清IgG4水平的升高（>135mg/dL），但一般并无全身性病变。前述针对中性粒细胞胞质抗原的抗体水平并不升高。约四分之一的患者会同时具有面部肉芽肿。鼻内镜检查，病变呈灰白灰褐色至粉色、肉质样、纤维化等，为黏膜下肿物，偶见伴溃疡。

组织学上，嗜酸性血管中心性纤维化的特点为毛细血管、小静脉及小动脉的血管中心性洋葱皮样纤维化，并有嗜酸性粒细胞为主的混合性炎症细胞浸润。一般随病变时间不同而表现不同，在血管炎与纤维化之间有短暂缓解期，但长期受损的血管周围纤维化越来越加重、炎症则逐渐减轻。不过，同一活检标本中可能既有血管炎又有纤维化。鼻腔鼻窦处的层状纤维化会形成洋葱皮样表现，这一点非常特异。纤维化偶见表现为席纹状至轮辐状，并有梭形肌纤维母细胞，形成假肉芽肿样表现。血管周围纤维化可导致闭塞性静脉炎，这是IgG4相关病变的特点之一。病变早期，毛细血管及静脉内有嗜酸性粒细胞增多；也可能会有淋巴浆细胞浸润。无坏死、肉芽肿性炎或多核巨细胞。微生物相关特殊染色结果阴性，但胶原染色可能会显示血管壁破坏。一个40倍物镜视野下IgG4阳性浆细胞数量大于50个，同时IgG4阳性浆细胞数量占IgG阳性浆细胞数量的比值大于40%，有助于明确诊断。

纤维化有可能会误判为梭形细胞肿瘤、纤维瘤病、孤立性纤维性肿瘤、神经鞘瘤等。上皮样血管瘤也可能会有嗜酸性粒细胞增多，但并无显著纤维化。面部肉芽肿几乎总是发生于面部，但极为少见的情况下也可见于黏膜。有时嗜酸性粒细胞显著增多，但一般并无血管中心性纤维化。Erdheim-Chester病是一种多器官的肿瘤性组织细胞病变而非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，组织学表现为伴组织细胞的纤维化，免疫组化CD68阳性、CD1a及S100阴性，不过这一病变很少累及上消化呼吸道，且一般无明显嗜酸性粒细胞，很多病例会有BRAF V600E突变。

未完待续

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参考文献

Thompson LDR. Algorithmic Approach to Fibroinflammatory Sinonasal Tract Lesions. Head Neck Pathol. 2021;15(1):120-129. 

doi:10.1007/s12105-020-01272-7