膀胱瘤样病变详述（一）

膀胱瘤样病变详述（二）

膀胱瘤样病变详述（三）

膀胱瘤样病变详述（四）

其他杂类病变

尿道前列腺型息肉

尿道前列腺型息肉（prostatic-type urethral polyps）为良性病变，多见于尿道前列腺部，但偶可发生于膀胱，如输尿管开口处、尿道球部。该息肉发生于男性，患者年龄13-84岁不等。临床表现可为肉眼血尿或镜下血尿，也可有尿路梗阻症状。大部分为影像学检查偶见，膀胱镜下可表现为乳头状或树叶状病变，形似肿瘤。

尿道前列腺型息肉一般较小，多不足1cm，可为单发或多发。表面一般光滑，间质为腺性结构。有时息肉表明可有纤细乳头、并有纤维血管性间质轴心。腺体及乳头均为双层、良性表现的前列腺型上皮，细胞核形态温和。显著异型性并非该病变的特征，但如有溃疡或炎症的情况下，可能会有反应性非典型，细胞核均一增大、且有显著核仁。

图1. 尿道前列腺型息肉组织学表现，息肉表面光滑，间质为腺样结构。

图2. 尿道前列腺型息肉组织学表现，可有纤细乳头状结构，并有纤维血管轴心；腺体及乳头均衬覆良性表现的双层前列腺型上皮，细胞核形态温和，无明显异型性。

发生于尿道前列腺处的前列腺导管癌、或尿道周围的大导管，在临床及膀胱镜检查中可类似膀胱息肉。该组病变一般为乳头状。导管腺癌中一般有显著异型性，细胞核显著多形性、深染、假复层排列，且常见核分裂。不过，部分导管腺癌中的细胞核异型性并非如此显著，此时组织学与前列腺型息肉的鉴别可能很困难。曾有研究称，8例导管型腺癌中有3例最初被误诊为良性的尿道前列腺型息肉。不过导管腺癌会有一定程度的细胞核增大、拉长、假复层表现，至少有轻至中度的异型性；而尿道前列腺型息肉为正常的前列腺型上皮，细胞核圆形，无肿瘤性异型性表现。基底细胞完整则更支持尿道的良性息肉；P504S也有一定帮助，因为良性息肉中一般为阴性。不过，基底细胞免疫组化标记无助于二者鉴别，因为尿道周围的导管癌中也会有基底细胞的存在。Ki-67增殖指数可辅助鉴别，导管腺癌中的增殖指数为21-35%，而良性的尿道前列腺型息肉中增殖指数为2-5%。

尿道前列腺型息肉为反应性增生或化生性病变，单纯切除即可治愈。

肾源性腺瘤

肾源性腺瘤或肾源性化生，是一种常见的、与尿路损伤（如手术、器械操作、结石、感染、外伤等）有关的反应性增生，部分病例与肾移植有关。该病可发生于儿童及任何年龄的成人，且男性多见。

肾源性腺瘤可见于衬覆尿路上皮的尿道任何部分，如尿道球部、尿道前列腺部、输尿管，但膀胱最为多见。也有发生于憩室的报道。临床大部分为活检或经尿道切除标本中偶见，但也有部分患者因血尿、尿频或排尿困难而检出。

肾源性腺瘤大体可呈乳头状、息肉状或扁平状，质软。大部分病变均小于1cm，但罕见情况下也可达7cm，可为多灶性病变。组织学表现多样，且混杂表现是其组织学特征性表现。最常见为衬覆柱状、立方状细胞的管状及乳头状结构，有些细胞会呈靴钉样表现。有时也表现为衬覆扁平、立方状或靴钉样细胞的囊腔及扩张血管样腔隙。细胞胞质淡染或致密嗜酸性，细胞核形态温和。可有退行性改变型的细胞核异型性，但核分裂极为罕见。其他不常见表现还有：存在印戒样细胞及透明细胞，局灶可呈实性结构。有时腺腔内可见胶样嗜酸性或嗜碱性分泌物，腺腔周围可见增厚的透明样表现基底膜。间质一般为水肿、富于血管并伴炎症。该病变可表现出一定的浸润性，并可累及浅肌层。

图3. 肾源性腺瘤组织学表现：可有数种不同的结构表现，如管状、乳头状、衬覆扁平或立方状细胞的囊腔及扩张血管样结构等。

图4. 肾源性腺瘤细胞胞质淡染至致密嗜酸性不等，细胞核形态温和。

有些肾源性腺瘤的病例会表现为管状或腺样结构，有时会伴单细胞、印戒样细胞，此时可能会误判为膀胱或前列腺的腺癌。这种情况下，如细胞核有显著异型性，更是鉴别困难。腺体上皮为单层，有显著核仁及蓝染的黏液，也提示为前列腺癌可能。不过，虽然肾源性腺瘤可局灶累及固有肌层，但一般位置相对表浅。存在肾源性腺瘤的其他表现，间质一般为富于血管的炎性、水肿表现，细胞核非典型为退行性变表现，腺管周围有厚厚的透明样表现基底膜，均有助于和腺癌的鉴别。免疫组化方面有时也很难与腺癌鉴别，比如肾源性腺瘤一般PSA、PSAP阴性，但罕见情况下可有弱阳性表达，AMACR可为阳性；只有部分病例会表达p63、34βE12。不过，部分病例中会表达PAX2、PAX8，这与肾小管上皮的免疫表型一致。S100一般为弥漫强阳性。

图5. 肾源性腺瘤组织学表现：有些肾源性腺瘤可表现为显著腺样结构并有单细胞及印戒样细胞，个别情况下可见细胞核显著异型性，同时会有蓝染黏液。

最近还报道了一种纤维黏液型肾源性腺瘤，形态学表现为梭形细胞位于纤维黏液背景中，仅罕见管状结构及条索样结构。部分病例的细胞核有轻度异型性，有小核仁及核内假包涵体。

肾源性腺瘤中有透明细胞及靴钉样细胞形成的实性簇状结构时，可能会考虑到膀胱透明细胞腺癌可能。与透明细胞腺癌相反，肾源性腺瘤的病灶较小，一般不会有深层浸润，且无明显的实性生长、无显著细胞学异型性、核分裂不多见；同时一般可查见肾源性腺瘤的其他结构表现。肾源性腺瘤中特征性的混杂结构表现，加之间质的水肿、炎性表现，有助于鉴别。免疫组化方面，肾源性腺瘤和透明细胞腺癌均可表达PAX2、PAX8、CK7，而AMACR阳性均不常见，因此无助于鉴别。Ki-67增殖指数在二者有显著不同，但文献中报道的透明细胞腺癌Ki-67增殖指数自10%至80不等，而肾源性腺瘤的Ki-67增殖指数为0-5%。最近还报道了一种肾源性腺瘤样透明细胞腺癌，此时鉴别诊断更为困难：该肿瘤一般显著实性结构并不明显，且无显著多形性、无显著核仁、无显著透明胞质、无坏死。这种情况下的鉴别需综合所有特点进行全面评估。

巢状亚型尿路上皮癌也可有囊性及管状结构，活检表浅的时候，可能会与肾源性腺瘤混淆。最近有研究发现，巢状亚型尿路上皮癌也可表达PAX8，因此免疫组化无助于鉴别。尿路上皮癌伴显著黏液间质的时候，则可能会类似纤维黏液亚型的肾源性腺瘤。仔细观察有无肾源性腺瘤的其他结构性表现，腺管周围有无透明样表现的基底膜，细胞学有无显著异型性，核分裂活性等，均有助于鉴别。

肾源性腺瘤为良性病变，但复发并不少见，文献报道呈约三分之一的病例会出现复发。尽管部分病例会同时伴有膀胱的尿路上皮癌，但目前还没有证据表明肾源性腺瘤患者容易发生癌，也没有扎实证据表明肾源性腺瘤会进展为透明细胞腺癌。其实，透明细胞腺癌更多见于女性、多见于尿道，而肾源性腺瘤常见于男性、多见于膀胱。此外，透明细胞腺癌在尿道属于极为罕见的病变，与此相比，肾源性腺瘤则更为常见。

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参考文献

Samaratunga H, Delahunt B, Yaxley J, Egevad L. Tumour-like lesions of the urinary bladder. Pathology. 2020;S0031-3025(20)30928-4.

doi:10.1016/j.pathol.2020.08.005