病理医师日常工作的重要任务之一，就是鉴别肿瘤与非肿瘤。具体如膀胱，有诸多良性上皮性增生病变可能会很难与癌鉴别，但如出现误诊，则可能会引发过治疗甚至医疗差错等问题。近日，澳大利亚病理专家Samaratunga等人在《Pathology》杂志发表文章，对膀胱的肿瘤样病变进行了详尽介绍。为帮助大家更好的了解相关内容并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

膀胱中有诸多良性增生性病变可类似癌的表现，具体病因不同。有时会发生于特定临床情景下，比如部分病变有明确的医源性因素，如膀胱器械操作、化疗、放疗等。还有些癌样病变并无明确病因，此时准确诊断可能会有一定难度。将良性病变误诊为癌可能会引发不必要的手术治疗以及新辅助/辅助放疗和化疗；误诊为低级别肿瘤的情况下，则可能会让患者长期接受不必要的膀胱镜检查、影像学检查。

具体说来，膀胱良性病变可能会误判为尿路上皮癌及其亚型、鳞状细胞癌、腺癌等。由于这类良性病变可能会有诸多不同结构，因此可根据其主要结构表现、并结合临床情况来综合判断。本文中根据这类病变的形态，将其分为乳头状、假癌样、腺样结构，同时还讨论了具有一种以上形态学结构的情况；内容方面，本文则主要介绍了不同情况下的诊断要点，并详细介绍了具有诊断价值的形态学表现以及鉴别诊断。

乳头状病变

息肉状/乳头状膀胱炎

息肉状/乳头状膀胱炎是膀胱的反应性增生性病变，临床工作中常见。这组病变最常见与导尿、支架置入、既往膀胱内治疗等有关；结石所致的膀胱刺激或损伤、尿液流出道梗阻、结肠膀胱瘘、放疗、缺血、盆腔炎症等，也均有可能导致息肉状膀胱炎的发生。尽管相关临床特征可提供重要诊断线索，但偶有无明确病因的情况。

息肉状皮炎可发生于任何年龄，新生儿也有报道。临床常见于男性，患者可表现为血尿或排尿功能障碍，也有的表现为膀胱镜检查时偶见，后者尤其多见于前列腺癌或膀胱癌治疗后的随访情况下。该组病变一般表现为乳头状或息肉状结构，是由于黏膜固有层炎症及水肿所致。大部分病例的膀胱镜下所见均提示反应性增生性病变，但也有些情况下会考虑为肿瘤性病变。

大体表现方面，该组病变一般呈息肉状或乳头状；也可表现为水肿的水泡样息肉，且可累及尿道的前列腺部及输尿管-膀胱交界处。有些病变较大，有单个息肉最大径大于6cm的相关报道。组织学方面，一般为简单、无分支的乳头状结构，但也可能会有早期分支的表现。黏膜固有层显著水肿，尤其病变早期，此时可称之为息肉状膀胱炎；病程较长的情况下会有显著纤维化。乳头状表现的时候，乳头基底部一般较宽，但可混有纤细乳头。被覆尿路上皮厚度一般正常，也可局灶或弥漫增厚。炎症性改变表现不一，自活动性炎症至慢性炎症均可出现，程度轻重不等。尿路上皮可出现反应性非典型，部分病例中可见核分裂甚至数量较多。

图1. 息肉状/乳头状膀胱炎组织学表现，为简单的无分支乳头状结构，轴心为较宽的水肿间质，伴炎症性改变。

衬覆尿路上皮的乳头状结构，会让人考虑到尿路上皮肿瘤的可能。不过，与尿路上皮肿瘤不同的是，此时的间质也有增生且有显著水肿或纤维化、炎症，乳头为简单的非分支表现，基底较宽。尿路上皮肿瘤中的乳头状结构一般为复杂、分支状，乳头颈部狭窄、纤细，有纤维血管轴心，且此时的尿路上皮常有增厚。尿路上皮肿瘤中，乳头状结构的水肿及炎症表现仅为罕见。

图2. 息肉状/乳头状膀胱炎中，被覆尿路上皮可有局灶增厚，但细胞学表现呈反应性特点。

部分病例中，尿路上皮局灶或弥漫性增厚、且伴非典型表现，此时可能难以鉴别息肉状膀胱炎与乳头状尿路上皮肿瘤。有研究称，会诊的息肉状膀胱炎最初有26%被误判为乳头状尿路上皮肿瘤，具体涉及低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤以及低级别癌、高级别癌。息肉状或乳头状的肾盂炎、输尿管炎、膀胱炎，有时也很难与尿路上皮肿瘤鉴别，因为这些部位的活检标本一般也非常小。

息肉状/乳头状膀胱炎的诊断应注意在低倍镜下进行观察，这样才可以更好的识别间质特征以及水肿的表现。如前所述，少数病例会表现为纤细乳头及炎症表现。如有非典型表现，则呈反应性特点，如细胞核均一增大、有显著核仁。有时临床信息（如有导尿操作）、膀胱镜所见、临床同仁的大体印象等，均有助于明确诊断。

该组病变为良性，无恶性潜能；局部切除相关病变并去除病因，即可治愈。

乳头状尿路上皮增生/恶性潜能未定的尿路上皮增生

乳头状尿路上皮增生最初报道于1975年，其形态学具有独特之处，1996年才得到了更为详尽的描述。文献中的患者年龄46岁至101岁不等，多见于男性。有些患者会有临床症状，如血尿；有些则为此前确诊尿路上皮肿瘤后随访中偶见。

膀胱镜下，该病变表现为乳头状肿物，但也有不规整乳头或黏膜结构不一的相关报道。组织学上，起伏不平的尿路上皮形成狭窄或宽大乳头状结构，被覆上皮增厚，但上皮的极向完好、无显著异型性或炎症成分。相关乳头平行排列，乳头高度可有一定变化。也有些形成尚不完全的流产型乳头，乳头基底处常见扩张的血管。病变为多灶性。

图3. 乳头状尿路上皮增生组织学表现，起伏不平的尿路上皮使得黏膜形成狭窄的乳头状结构，乳头被覆的尿路上皮极性完好，无异型性及炎症表现；乳头之间相互平行，乳头内有扩张的血管。

2004年版的世界卫生组织著作中，将该病变归为乳头状尿路上皮增生；2016年版本中则将该病变以及平坦型尿路上皮增生一起归为了恶性潜能未定的尿路上皮增生（urothelial proliferation of uncertain malignant potential，UPUMP）。相关报道指出，因此前有尿路上皮肿瘤行膀胱镜随访发现的UPUMP后续发生尿路上皮肿瘤的风险较高，此前无尿路上皮肿瘤病史的UPUMP后续发生尿路上皮肿瘤的风险则相对较低。这一点毫不奇怪，因为此前有尿路上皮肿瘤病史就意味着该患者后续发生相应肿瘤的风险较高。总之，对于这类患者需长期随访。

尿路上皮乳头状肿瘤与尿路上皮乳头状增生不同，前者具有发育完好、分支、复杂的乳头状结构，且细胞学特征也具有低度恶性潜能或低级别、高级别尿路上皮癌的相关表现。也有些乳头状病变的结构符合乳头状增生、但被覆尿路上皮有不同程度的非典型，此时应考虑原位癌，或伴早期乳头形成的异型增生。

未完待续

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参考文献

Samaratunga H, Delahunt B, Yaxley J, Egevad L. Tumour-like lesions of the urinary bladder. Pathology. 2020;S0031-3025(20)30928-4.

doi:10.1016/j.pathol.2020.08.005