甲状腺浸润那些事（四）

强子华夏病理 2020-05-09 4437 评论

[导读] 编译整理：强子

腺外侵犯

几十年前就已经明确：甲状腺癌大体即明确侵犯甲状腺外时，由于这意味着疾病复发及死亡，所以这一点是预后不良的特征。因此，甲状腺癌的多种风险分层方案中均纳入了甲状腺癌的腺外侵犯这一指标。尽管相关分期指南中并不一定强调，但以往均将腺外侵犯认为是术中检查、影像检查、临床检查时可疑或明确的大体表现。以往版本的AJCC分期方案将腺外侵犯简单的描述为：肿瘤播散超出甲状腺被膜，并将这种情况下的肿瘤分期定为T4，而不管肿瘤大小如何。如此宽泛的定义，导致肿瘤分期同为T4但临床情况多样，比如有些为手术无法切除的患者，还有些则为肿瘤局限性播散至胸骨甲状肌。不过，后者这样的情况可以手术切除而无明显不良影响。意识到这一问题后，第六版和第七版AJCC分期中对分化型甲状腺癌的腺外侵犯做出了不同区分：大体可见肿瘤侵犯超出颈部带状肌（beyond the strap muscle）、或侵及颈部后方/侧方结构的进展期肿瘤为T4a（侵犯皮下组织、喉部、气管、食管、喉返神经）或T4b（侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或纵膈血管），而局限于胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织者则为微小腺外侵犯而分期为T3。

根据术前影像学检查、术中所见，大体即可确定肿瘤侵及特异性解剖位置而将其归为T4分期；相反，微小腺外侵犯、尤其仅凭这一点就将≤4cm的肿瘤分期上调为T3的情况，以往二十年里一直有不同的解读。肿瘤大体即侵及甲状腺周围软组织和胸骨甲状肌，在第六版、第七版AJCC指南中均为微小腺外侵犯，并且也是自这两个版本开始，显微镜下查见肿瘤侵入甲状腺周围组织也满足T3的条件。

根据镜下所见而不是大体所见来确定微小腺外侵犯，其局限性在于镜下标准有主观性、其预后意义尚有疑问。首先，甲状腺包膜并不是一个独特的组织学结构，实际上甲状腺周围是一层较薄的、不连续的纤维结缔组织。病理医师对于甲状腺周围骨骼肌内、脂肪组织内、神经内、厚壁血管内肿瘤细胞是否解读为腺外侵犯的镜下表现，意见并不一致。骨骼肌和脂肪组织正常情况下即可在腺体周边与甲状腺滤泡混杂在一起，尤其甲状腺峡部。因此，有作者仅在腺体侧方骨骼肌有明确受累的情况下才在病理报告中注明有镜下可见的腺外侵犯。也正是由于这些问题，因此病理医师间镜下判定腺外侵犯的一致性也并不乐观。

由于上述问题的存在，因此镜下腺外侵犯的预后意义也并不明确。一方面，镜下有腺外侵犯时，会有诸多不良组织学特征，如肿瘤多灶、切缘阳性、脉管侵犯、淋巴结转移、肿瘤侵及淋巴结外等，可能提示有侵袭性生物学行为；另一方面，多变量分析未能证实镜下腺外侵犯是预测肿瘤复发及死亡的独立预后指标。

总体而言，镜下查见、而非大体可见的微小腺外侵犯累及甲状腺周围软组织或胸骨甲状肌的情况尚无一致的组织学判定标准，其预后不良方面的意义也并无定论。因此，第八版AJCC分期特别将仅镜下可见的腺外侵犯与大体可见的腺外侵犯区分了出来：根据肿瘤大小，仅有镜下可见的腺外侵犯甲状腺癌还是分为T1-T3a不等，而大体可见侵及颈部带状肌者则为T3b。T4a和T4b的判断标准并无改变。

日常工作中对腺外侵犯标本的处理

尽管我们强调了大体检查对腺外侵犯的重要意义，但日常工作中可能镜下表现才是首先让病理医师意识到有腺外侵犯的情况；如果不是阅片医师亲自取材的单位，可能更是如此。按照本文原作者意见，阅片时镜下发现甲状腺癌有带状肌侵犯证据，则按照如下三个步骤确定大体是否有腺外侵犯证据：

（1）查阅手术记录。对于大体和/或镜下明确肿瘤并不局限于甲状腺的病例，病理医师应查阅手术记录和/或与手术医师沟通术中所见。腺外侵犯的大体表现有：肿瘤明显侵及带状肌、和/或因肿瘤与带状肌黏连严重而难以分离。这种情况下，手术医师可能切除了部分肌肉组织。其实这种情况下，手术医师应对肌肉侵犯的部位做标记。

（2）病理大体检查。甲状腺切除标本的外表面一般是光滑的，如标本前侧有粗糙或杂乱凸起，则可能是手术切除的肌肉组织。此时应连续切开、观察肿瘤与相连骨骼肌的关系，大体描述也要记录可疑腺外侵犯；并对肿瘤与肌肉相连处取材镜下观察，证实有骨骼肌的腺外侵犯。

（3）结合超声检查结果。大体明确有带状肌受累者，术前甲状腺超声检查可能也有提示，如肿瘤突破甲状腺被膜、甲状腺被膜杂乱或缺失、肿瘤明显突入上方的带状肌。理想状态下，影像学检查所见、手术医师术中所见、病理医师大体检查应该可以很好的对应起来。

需要注意的是，不管是术中所见、大体检查所见、还是超声检查所见，大体可疑为腺外侵犯累及带状肌的情况均应在镜下证实；因为细针穿刺活检部位的改变、此前的手术瘢痕、Riedel甲状腺炎、纤维瘤病等，均可类似甲状腺癌的腺外侵犯。

甲状腺浸润那些事（四）

图1. 大体即明确侵及带状肌的腺外侵犯。甲状腺乳头状癌、弥漫性累及右侧叶，行甲状腺全切；A图中可见一处囊性肿物附着于甲状腺右下极，箭头所示为甲状腺右叶前方附着的骨骼肌；该例中近右叶中央处的表面可见多个小的肿瘤结节。B图为切面所示，可见肿瘤侵入骨骼肌纤维（两箭头之间部位）；C图为镜下所见，乳头状癌累及骨骼肌。

甲状腺浸润那些事（四）