甲状腺浸润那些事（二）

强子华夏病理 2020-05-07 1813 评论

[导读] 编译整理：强子

血管侵犯

肿瘤侵犯血管的能力是出现远处转移所必需，因此病理医师确定有血管侵犯，则对滤泡型甲状腺癌的风险分层、确定其有血行转移可能具有重要意义，具体如滤泡癌、嗜酸细胞癌、包裹型滤泡亚型乳头状癌。对于包裹性肿瘤来说，需肿瘤侵入位于包膜内的血管、或侵入超出包膜范围的血管内才可确定为血管侵犯。肿瘤凸入肿瘤与包膜交界处的血管、或凸入位于包裹型肿瘤内部的血管，并不满足血管侵犯的诊断标准。

甲状腺浸润那些事（二）

图1. 需肿瘤侵入位于包膜内的血管、或侵入超出包膜范围的血管内，才可确定为血管侵犯。

大部分作者认为有血管侵犯的肿瘤团需满足下述三点：（1）有内皮细胞被覆；（2）与血管的腔面相连；（3）伴纤维素性血栓。不过，血管侵犯的最低组织学标准还有争议。在一项回顾性研究中，作者发现甲状腺癌中常见位于血管内的游离肿瘤簇、常见衬覆血管内皮的肿瘤凸入血管内，但这些与远处转移并无相关性，可能是术中操作、或腺体离体后操作所致的假象。相反，更为明确的血管侵犯组织学标准则为：（1）肿瘤直接侵犯血管；和/或（2）血管内肿瘤团伴有纤维素性血栓；这二者与三分之一的分化型甲状腺癌（经典型乳头状癌、滤泡亚型乳头状癌、高细胞亚型乳头状癌）远处转移有关，与二分之一的低分化甲状腺癌远处转移有关。严格相关组织学标准，可减少对类似血管侵犯的组织学表现方面的误判。美国CAP也支持严格执行对血管侵犯的组织学标准判定。

甲状腺浸润那些事（二）

图2：甲状腺滤泡癌中血管侵犯的组织学标准：（左）血管内的肿瘤表面被覆内皮细胞；（中）血管内肿瘤与血管壁相连；（右）血管内的肿瘤成分伴有纤维素性血栓。

大量报道将肿瘤侵犯4条或更多血管的情况归为“广泛”血管侵犯，且这种情况下的血管侵犯与临床预后更差有较好相关性。仅少数研究观察到血管侵犯数量并无预后意义，且有作者据此提出：对于预测远处转移来说，严格掌握血管侵犯的组织学标准可能要优于血管侵犯的数量。2015年美国甲状腺癌学会指南也暂时性的（provisionally）将“广泛”血管侵犯（即受累血管数量≥4）作为一个复发的高危特征；与此类似，NCCN的甲状腺癌临床实践指南也建议对于有“广泛”血管侵犯的甲状腺癌应进行放射性碘治疗，而对于“微小”血管侵犯的病例则可以考虑选择性应用放射性碘。就相关临床指南来说，CAP及国际癌症报告合作组织则将血管侵犯的程度分别作为了病理报告的可选内容、必选内容。

总体而言，对于甲状腺癌血管侵犯有如下几个重点：

（1）血管位置。对于包裹性滤泡型肿瘤来说，只有位于肿瘤包膜内、或超出肿瘤包膜的血管受累才考虑血管侵犯。肿瘤细胞明显侵犯位于肿瘤内的血管、或位于肿瘤-包膜交界处的血管，并不满足血管侵犯的诊断。对于浸润性（非包裹性）肿瘤来说，本文原作者并不会根据受累血管的位置来限定血管侵犯的定义。

（2）血管内肿瘤的特点。要满足血管侵犯的诊断，血管内的肿瘤簇应被覆血管内皮、与血管壁相连、和/或伴有纤维素性血栓。在本文原作者实际工作中，至少肿瘤簇环周的一半应位于血管腔内，才考虑为血管侵犯。低于此程度的肿瘤凸入血管腔，并不满足诊断标准，但应深切片进一步检查。

（3）血管内肿瘤伴随的纤维素性血栓，是否为诊断血管侵犯所必需？伴纤维素性血栓在血管侵犯中的临床意义还有争议，CAP及国际癌症报告合作组织的报告指南中也均表明将其作为血管侵犯的严格标准仍值得进一步验证。在有更为明确的结论之前，本文原作者在满足前述其他组织标准的情况下、并不将肿瘤相关纤维素性血栓视为血管侵犯的必要标准。为将来回顾性研究考虑，可以在病理报告中分别报告血管侵犯有无纤维素性血栓。

（4）血管侵犯的数量。与目前的治疗指南一致，病理报告应按照血管侵犯的数量将血管壁侵犯做出半定量报告，即1-3处侵犯报告为微小侵犯，4处或以上侵犯报告为广泛浸润。

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参考文献

Nishino M,Jacob Jack.Invasion in thyroid cancer: Controversies and best practices[J].Seminars in diagnostic pathology,2020.

DOI:10.1053/j.semdp.2020.02.003