甲状腺浸润那些事（一）

强子华夏病理 2020-05-06 6065 评论

[导读] 编译整理：强子

浸润，是恶性肿瘤的关键特征，对于甲状腺肿瘤来说，浸润与肿瘤分类、风险分层、分期更是密切相关。不过，具体到实际工作中，甲状腺肿瘤包膜侵犯、血管侵犯、腺外侵犯的诊断标准，在临床实践以及某些研究中还存在某些不一致。有鉴于此，美国,贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）及哈佛大学医学院病理专家Nishino、Jacob在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志撰文，介绍了甲状腺癌浸润性评估中的某些问题及实践要点。为帮助大家更好的了解并指导临床实践，我们将该文重点内容编译介绍如下。

简介

肿瘤细胞侵犯周围组织，是癌的重要标志之一。对于甲状腺切除标本来说，外科病理医师必须熟悉三种浸润性生长方式：肿瘤包膜侵犯、血管侵犯、腺外侵犯；前两者可为肿瘤分类提供重要依据，而腺外侵犯情况则是甲状腺癌分期所必需。

目前，包膜侵犯和血管侵犯在甲状腺肿瘤病理分类中的作用还是取决于细胞学表现及组织结构表现的，前者如乳头状癌中的细胞核异型性、后者如滤泡样、乳头状、实性/小梁状。具体说来：对于呈滤泡结构的甲状腺肿瘤，大体和/或镜下查见侵犯是区分良性肿瘤/恶性前驱病变（如滤泡性腺瘤、嗜酸细胞性腺瘤、伴乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤【NIFTP】）及恶性肿瘤（如滤泡癌、嗜酸细胞癌、浸润性的包裹性滤泡亚型乳头状癌）的必需条件；相反，有些甲状腺肿瘤则不管是否界清、有无侵犯的特点，均可从组织学上做出恶性诊断，具体如经典型甲状腺乳头状癌、侵袭性亚型的甲状腺乳头状癌（高细胞亚型、柱状细胞亚型）、低分化癌、间变性癌、髓样癌等，根据细胞学特征及结构特点即可做出恶性诊断。当然，对于后面这种情况来说，有无包膜侵犯、侵犯的范围可能具有预后意义。

包膜侵犯

大部分滤泡型肿瘤周围都有一层厚薄不一的纤维性包膜。肿瘤周围有包膜，一般认为是其生长缓慢的特征，反应了肿瘤逐步挤压和取代正常实质、肿瘤周边胶原纤维呈带状沉积的过程。随着病变进展，滤泡型肿瘤的包膜逐渐成为了肿瘤性及非肿瘤性甲状腺组织之间的分界。如果肿瘤组织穿入包膜、并浸润周围甲状腺组织，则视为有转移能力的指标，借此鉴别前述良性/恶性前驱病变和相关的癌。

按照本文原作者日常工作经验，对于包裹性或界清的肿瘤，他们会常规检查肿物周边的全部组织、镜下评估包膜完整性。由于包膜侵犯是恶性特征这一观点是如此简洁、明了，因此实际工作中均以此为诊断标准；但其临床意义以及某些与此类似的组织学表现，还有一定争议。

目前对于甲状腺滤泡型肿瘤包膜侵犯的标准，均认为肿瘤细胞必须穿入、并穿透整个包膜全层才满足包膜侵犯的要求。组织学上明确的包膜侵犯为肿瘤细胞穿出纤维包膜、在肿瘤的外侧形成团块状或蕈伞状。镜下见肿瘤细胞侵入包膜内侧，则可疑为包膜侵犯的早期表现，此时应更多取材、切片，检查是否有明确穿出包膜的病灶。多切片、并注意观察细胞及结构表现，也有助于确定紧邻肿瘤包膜外侧增生的滤泡上皮是肿瘤性病变、还是仅为偶见的、紧邻包裹性肿瘤的滤泡结节，如卫星结节其实也是明确的肿瘤浸润灶（因为卫星结节可能与肿瘤包膜有联系、和/或细胞学及结构特点与肿瘤主体相同）。对于仔细镜下检查后，仍未见明确包膜侵犯的滤泡型肿瘤，则将其归为良性（如腺瘤）、非典型（非典型腺瘤）或恶性潜能未定的交界性肿瘤。

甲状腺浸润那些事（一）

图1. 肿瘤包膜侵犯表现：肿瘤细胞完全穿透纤维包膜、在包膜外形成蕈伞状包块。

甲状腺浸润那些事（一）

图2. 肿瘤包膜侵犯表现：肿瘤细胞完全穿透纤维包膜、在包膜外形成钩状凸起。图中虚线示肿瘤包膜的外侧。

有几种良性组织学表现会类似包膜侵犯，如细针穿刺导致肿瘤包膜破裂、包膜处出现细针穿刺所致的改变，具体如相关结构呈线状，伴程度不等的毛细血管及纤维母细胞增生、含铁血黄素沉积、炎症细胞浸润。与此类似，细针穿刺导致的肿瘤内瘢痕组织也可类似肿瘤包膜，而这一瘢痕组织两侧均有肿瘤细胞则可使人考虑为包膜侵犯。不过，这种情况下沉积的胶原成分常为杂乱表现、并伴有前述修复性改变，这与真正肿瘤包膜时胶原纤维的有序、层状排列不同。

甲状腺浸润那些事（一）