小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（四）

强子华夏病理 2020-01-08 848 评论

[导读] 编译整理：强子

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（一）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（二）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（三）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（五）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（六）

放射性硬化性病变

放射性硬化性病变概述

放射性硬化性病变是指影像学及组织学上呈星型结构的良性增生性病变。由于这类病变影像学、大体、镜下表现类似浸润性癌，因此熟悉这类病变并鉴别出来非常关键。与其他增生性病变一样，放射性硬化性病变也曾有过多种命名，如硬化性乳头状病变、硬化性瘢痕、复杂性硬化性病变等。目前，大部分乳腺病理专家均同意对于1cm以下、复杂程度低的病变称之为放射性瘢痕，1cm以上且复杂程度高的病变称之为复杂性硬化性病变。

大部分放射性硬化性病变均为其他原因活检或切除后镜下所见，临床或影像学并无显著异常。病变较大时，临床或影像学可查见病灶。临床上常为多灶性、双侧病变，患者多为40-60岁。乳腺筛查中检出放射性硬化性病变的发生率为0.03-0.09%；因良性病变而进行活检情况下，有报道称放射性硬化性病变的检出率为7.1%，也有的称这种情况下的检出率高达28%。后续乳腺切除标本中检出癌的风险为4-26%。

影像学上，乳腺放射性硬化性病变表现为局灶结构紊乱，可表现为自中央分布的细长针状结构。超声检查表现为不规则低回声肿物，后方有声影。不过，仅影像学鉴别放射性硬化性病变和浸润性癌既不敏感、也不特异，因此应建议粗针穿刺活检。

组织学上，放射性硬化性病变特征为中央为纤维性病变，伴放射状分布的上皮成分，因此总体呈星状表现。一般中央处导管受压、而周围导管扩张。也可有钙化。放射性硬化性病变常混有多种非增生性、增生性、非典型乃至恶性病变，具体如囊肿、大汗腺化生、普通型导管增生、非典型导管增生、腺病、导管原位癌、小叶增生、浸润性导管癌或浸润性小叶癌等。如果有癌，则一般为1-2级。

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（四）

图1. 放射性硬化性病变并伴非典型小叶增生；其中非典型小叶增生部分免疫组化E-cadherin阴性。

放射性硬化性病变鉴别诊断及免疫组化

放射性硬化性病变中央有陷入的挤压腺体，因此可类似浸润性癌、尤其小管癌。不过，与浸润性癌相反，放射性硬化性病变为小叶中心性增生，且仍有肌上皮细胞、基底膜。此外，小管癌中的腺体成角现象显著。

由于放射性硬化性病变中有肌纤维母细胞性间质反应，因此应考虑到鉴别低级别纤维瘤病样化生性癌、或低级别腺鳞癌；粗针穿刺活检后，标本中还会出现其他相应表现，如伴程度不等异型性的显著梭形细胞成分、局灶鳞状化生、呈“浸润性”的低级别腺体。尽管有文献称病变周边会有轻度淋巴细胞浸润，但出现显著淋巴细胞浸润时应注意低级别腺鳞癌的可能。低级别化生性癌中一般也有轻度间质反应，因此应注意仔细检查并加做免疫组化检测。

与乳腺其他增生性病变一样，放射性硬化性病变中也常加做肌上皮标记免疫组化；不过已有几位专家提出很大一部分硬化性病变中会有肌上皮标记模式和着色程度的改变，如部分区域无着色，或有些区域和纤维母细胞出现交叉反应，因此相关解读可能较困难。目前认为，应用一组包括CK5/6、34βE12、p63在内的CK标记有助于和低级别化生性癌的鉴别：这些标记在化生性癌中常为阳性。不过，放射性硬化性病变和叶状肿瘤中，间质梭形细胞可能会出现上述标记的局灶、弱阳性，但相对罕见；这一问题在粗针穿刺活检标本中可能非常让人棘手。

放射性硬化性病变预后及治疗

有专家认为，放射性硬化性病变是自增生性病变、至非典型、最终发生癌的自然癌变模型；不过目前尚无充分证据支持这一点。排除其他并存的增生性病变后，放射性硬化性病变发生癌的相对风险较低，约为1.45-1.74。

粗针穿刺活检诊断为放射性硬化性病变后的治疗方案并不一致，且有一定争议。一项对乳腺外科医师的调查中，仅50%会建议手术切除；文献中术后病变级别升高为非典型、原位癌或浸润性癌的几率为0-40%不等。也有文献提出粗针穿刺活检中偶见、病变小于5mm者相关风险并无明显升高，因此无需切除。还有研究认为应综合考虑患者年龄、影像学特征、取材方式、是否有其他增生性或非典型病变。术后病变级别升高更多见于患者年龄50岁以上、病变大于1cm、伴异型性、影像学和病理表现不一致时。还有人建议临床应全面取材（12个材块以上）、用较粗的穿刺针、真空旋切等，这些均有助于降低漏诊非典型、或恶性病变的可能。

参考文献

Rosa M, Agosto-Arroyo E.Core needle biopsy of benign, borderline and in-situ problematic lesions of the breast: Diagnosis, differential diagnosis and immunohistochemistry[J].Annals of diagnostic pathology,2019,43:151407.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2019.151407