小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（二）

强子华夏病理 2020-01-06 1133 评论

[导读] 编译整理：强子

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（一）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（三）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（四）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（五）

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（六）

导管内增生性病变

导管内增生性病变的鉴别诊断及免疫组化

大部分病例中，粗针穿刺活检中鉴别普通型导管增生及非典型导管增生相对容易：普通型导管增生中有窗孔表现、细胞呈流水样、细胞核无非典型特征；但如出现继发性腔隙、搭桥或微乳头状结构，则鉴别困难。一般普通型导管增生中的腔隙相对规则，在导管周边分布、或随机分布。相反，非典型导管增生中的腔隙形态成熟，分布更为均匀，腔隙周围上皮细胞有极性。如普通型导管增生中有上皮搭桥表现，细胞一般拉长、扭曲，与非典型导管增生中的僵硬表现不同。普通型导管增生中的微乳头状结构为宽基底，并无真正的纤维血管轴心。如前所述，粗针穿刺活检标本中鉴别非典型导管增生和低级别导管原位癌可能有一定难度。低倍镜下，呈实性、梭形细胞性表现的导管原位癌可类似普通型导管增生中的流水样表现；但高倍镜下仔细检查可见低级别导管原位癌中特征性的细胞多形性。

一般来说，普通型导管增生、非典型导管增生、低级别导管原位癌诊断中无需免疫组化。对于疑难病例来说，高分子量CK（如CK5/6）可用于普通型导管增生与非典型导管增生、低级别导管原位癌的鉴别。普通型导管增生CK5/6表达呈镶嵌样，而非典型导管增生、低级别导管原位癌多为阴性、或仅局灶弱阳性。ER在普通型导管增生中表达程度不一，呈类似良性乳腺上皮中的散在、异质性阳性表达；而非典型导管增生、低级别导管原位癌则为弥漫、强阳性。导管原位癌中ER阳性比例约75-80%，而PR阳性率稍低。导管原位癌中HER2阳性率为42-61%，一般是高级别导管原位癌。

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（二）

图1. 导管原位癌免疫组化CK5/6，导管内增生的细胞并不表达；病灶周边有肌上皮存在。

非典型导管增生和低级别导管原位癌均应鉴别胶原小体病。胶原小体病中的圆形腔隙可误判为非典型导管增生或低级别导管原位癌中的筛状结构。不过，胶原小体病中这些假腺腔周围的细胞并非上皮细胞、而是肌上皮细胞，因此免疫组化p63、calponin、SMA、SMMHC等不仅在病灶周边阳性，在这些假腺腔周围也为阳性，且这些假腺腔内有基底膜样物。

导管原位癌还可能需鉴别腺样囊性癌、浸润性导管癌、筛状癌等。腺样囊性癌可呈实性、管状、筛状结构，免疫组化CD117阳性、ER阴性。浸润性导管癌、筛状癌周边并无肌上皮存在，HE染色切片中评估困难者可通过免疫组化证实。

导管原位癌有时应鉴别小叶原位癌。仅凭形态学可能很难鉴别小叶原位癌、实性型低级别导管原位癌；多形性小叶原位癌和高级别导管原位癌的鉴别可能也有难度。明确诊断需免疫组化，尤其是存在粉刺样坏死时。E-cadherin、p120在导管原位癌、小叶原位癌鉴别中非常有用：导管原位癌中E-cadherin强阳性、p120为膜阳性；小叶原位癌中E-cadherin为阴性或反常的弱阳性，而p120为胞质着色。

小标本、大风险-部分乳腺病变粗针穿刺活检诊断要点（二）

图2. 伴局灶微钙化的小叶原位癌，形态学类似实性型导管原位癌。

导管内增生性病变的预后及治疗

普通型导管增生后续发生乳腺癌的风险轻度增加，相对风险约1.5-2.5；有乳腺癌家族史者该风险稍增高。非典型导管增生者后续发生浸润性癌的相对风险为3-5。粗针穿刺活检诊断为非典型导管增生，后续手术切除标本中有18-31%的病变级别会上升为非浸润性、或浸润性癌；因此，诊断为非典型导管增生者应手术切除病灶进一步评估。

导管原位癌进展为浸润性癌的确切分子机制还不完全清楚。导管原位癌与后续发生浸润性癌之间的时间间隔在高级别导管原位癌要更短，平均5年左右，而低级别导管原位癌这一时间间隔平均大于15年。导管原位癌肿瘤体积较大、细胞核级别高，与仅保乳手术治疗后肿瘤复发时间间隔短、复发率高有关。也有研究称HER2过表达的导管原位癌出现早期浸润性病灶的几率相对高。

导管原位癌手术治疗有乳腺全切、保乳手术，后者如肿物切除、局部广泛切除、部分乳腺切除，可加或不加放疗。非典型导管增生、激素受体阳性导管原位癌患者预防性化疗，可显著降低高危人群发生原位癌或浸润性癌的风险。

参考文献

Rosa M, Agosto-Arroyo E.Core needle biopsy of benign, borderline and in-situ problematic lesions of the breast: Diagnosis, differential diagnosis and immunohistochemistry[J].Annals of diagnostic pathology,2019,43:151407.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2019.151407