骨原发肿瘤诊断策略概述（七）

强子华夏病理 2019-07-17 1079 评论

[导读] 编译整理：强子

骨原发肿瘤诊断策略概述（一）

六．纤维骨性肿瘤

1. 纤维结构不良

纤维结构不良是一种中央型、良性纤维骨性肿瘤，可单骨发生（约占75%）、也可多骨发生（约占25%）。任何部位骨均可受累，影像学特征在X线表现为典型的“毛玻璃样”。该病变不应“冲破”皮质骨，但在较薄的骨骼处（如颅骨、肋骨、手部小骨）可以出现这一现象。临床症状可出现疼痛、畸形、骨折、颅神经症状等，具体取决于受累骨骼位置。10%的纤维结构不良病例会伴有低磷血症，因此这类患者均应常规检测血钙、血磷。本文作者也会在病理报告中写出这一建议。低血磷是由于肿瘤细胞分泌的FGF23所致，且对肾脏具有系统性影响。临床可导致腿部弯曲、未成熟或正在成熟中的骨骼弯曲，需要咨询骨骼代谢专家进行治疗。

组织学上，纤维结构不良的特点为形态单一、表现温和的梭形细胞，其中可见数量不等的不成熟编织骨，且这些骨组织呈不规则成角、弯曲小梁状，因此称之为字母样或中国字样。这些骨小梁周边并无骨母细胞环绕（这一点与后续骨纤维结构不良相反）。核分裂并不常见，但儿童时可较多见，且应注意恶性可能。

纤维结构不良应主要和低级别中央型骨肉瘤鉴别；如病变自髓腔发生，还应注意与骨旁骨肉瘤鉴别。GNAS突变和MDM2扩增相互排除，可用于病变鉴别。病变位于胫骨及腓骨时，还应考虑到骨纤维性结构不良的可能，应进行广谱CK免疫组化。CK阳性与GNAS突变之间也是相互排除的。纤维结构不良也可伴肌内黏液瘤、Mazabraud 综合征，且这类病变也可出现GNAS突变。

2. 骨纤维结构不良

骨纤维结构不良是一种以皮质骨为主的良性肿瘤，基本仅发生于胫骨、腓骨。如临床为年轻患者、双侧发病，也可能与cMET种系突变有关；这一突变在散发病例并无发现。组织学上与前述纤维结构不良极为相似，但该病变中骨小梁周围有明显骨母细胞瘤围绕，且有CK阳性细胞，这一特征是与GANS突变互斥的。骨纤维结构不良被认为是釉质上皮瘤（adamantinoma）的前驱病变，但这一转化可能极为罕见。

七．脊索肿瘤

1. 脊索瘤

脊索瘤是一种具有脊索分化的恶性肿瘤，其起源认为是中线储持续存在的胚胎脊索成分（persistent midline embryonic notochord elements）。大部分脊索瘤均为散发性病变，但也可表现为常染色体显性遗传，是由于brachyury基因串联重复所致。目前认为脊索瘤可以发生于中轴骨的任何部位，自蝶骨、枕部、颅底直至骶尾部均可出现；极为罕见的情况下可出现于中轴骨之外及软组织。

脊索瘤患者年龄分布宽泛，自刚出生、直至最常见的五六十岁均可发生。儿童组患者主要见于蝶骨、枕部及脊柱颈段。存活时间中位数为7年。转移一般出现于确诊数年后，可播散至其他部位骨组织，不常见情况下可转移至皮下组织。治疗方面主要为手术并联合放疗。EGFR抑制剂已确定是一个很有潜力的治疗方案。

大部分脊索瘤组织学表现都很典型，但由于其细胞具有透明细胞表现，因此鉴别诊断应考虑到转移癌、软骨肉瘤等。由于脊索瘤可表达CK，因此有时候诊断非常有难度。不过，脊索瘤的标志性免疫组化标记brachyury极少表达于癌；去分化的脊索瘤也不表达该标记。脊索瘤可以出现软骨分化，但这些细胞还是会表达brachyury，且这种形态的出现不会影响临床预后及治疗方案。

骨原发肿瘤诊断策略概述（七）

图18. 脊索瘤。镜下肿瘤细胞胞质界限清晰、泡沫样或空泡样，呈条索样分布，可见显著核仁。可见纤维性间隔，间质有黏液样变。免疫组化brachyury细胞核强阳性，有助于脊索瘤和转移性透明细胞癌、软骨肉瘤的鉴别。

骨原发肿瘤诊断策略概述（七）

图19. 去分化脊索瘤。本例脊索瘤周边可见未分化的梭形细胞肿瘤；结合影像学特征、部位位于中轴处，加之有分化型脊索瘤成分，因此综合考虑诊断为去分化脊索瘤。

2. 良性脊索细胞瘤

良性脊索细胞瘤的发生部位与脊索瘤相同。有经验的影像科根据影像学表现即可做出诊断，因此很少进行活检。目前对于这类患者该如何进行随访还无共识。组织学容易误诊为脂肪组织，但免疫组化表达CK及brachyury。良性脊索细胞瘤周边偶见软骨瘤，这说明该肿瘤可能是一种前驱性病变。

良性脊索细胞瘤虽然有脊索瘤的相关表现，但不会出现宿主骨或软组织受累。发生于颅底的良性脊索细胞瘤也称之为颅内蝶枕脊索瘤（ecchordosis physaliphora）。

骨原发肿瘤诊断策略概述（七）

图20. 良性脊索细胞瘤。该肿瘤为透明细胞组成，细胞核特征温和，免疫组化为脊索表型。肿瘤无细胞学异型性、无黏液样改变或坏死。偶见于骶骨骨肉瘤切除后。

八．圆细胞肿瘤

首先需要指出的是，目前随着肿瘤形态学认识的深入、以及免疫组化和/或遗传学检测应用的增多，“圆细胞肿瘤”的诊断越来越少。本文重点介绍Ewing肉瘤及Ewing肉瘤家族肿瘤。

大部分Ewing肉瘤家族肿瘤均具有EWSR1基因重排，但该基因异常也可见于其他肿瘤类型，如透明细胞肉瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、肌上皮瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。因此形态学评估才是最为关键的。

Ewing肉瘤是具有神经内分泌分化的恶性“小圆细胞”肿瘤。此前的外周神经外胚层肿瘤、Askin肿瘤等目前统称为Ewing肉瘤家族肿瘤。这类肿瘤可以发生于任何部位的骨及软组织，发生于骨组织者80%为儿童，发生于软组织者则主要为成人。临床部位一般为四肢长管状骨的干骺端及骨干。临床表现可类似骨髓炎，出现疼痛、发热、体重减轻及白细胞升高。

自从20世纪80年代现代化疗方案引入之后，Ewing肉瘤的预后出现了显著改善。对于局灶肿瘤来说，5年生存率已达70-80%，但有转移的情况下则仅为15-30%。

组织学上，Ewing肉瘤表现为形态单一的“小圆形细胞”表现，免疫组化CD99膜阳性；偶有更加多形性的表现（非典型Ewing肉瘤），且免疫组化CD99表达降低。需要说明的是，CD99对于Ewing肉瘤的诊断敏感性和特异性均较差，因此应结合遗传学检测才可确诊。90%的Ewing肉瘤具有EWS-FLI1融合基因，但也有其他伴侣基因报道，如ERG、ETV1。

Ewing肉瘤家族肿瘤中还有部分称之为Ewing样肉瘤，即并无特征性分子遗传学改变者。这类肿瘤表现为圆形细胞为主，但具体形态学表现略有差异；遗传学上可有特征性的CIC-DUX4、BCOR-CCNB3等。尽管这类肿瘤是否属于Ewing肉瘤家族肿瘤还有争议，但目前其新辅助治疗方案与Ewing肉瘤有相似之处。

骨原发肿瘤诊断策略概述（七）