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骨原发肿瘤诊断策略概述(三)

强子 华夏病理 1089 评论
[导读] 编译整理:强子

骨原发肿瘤诊断策略概述(一)

骨原发肿瘤诊断策略概述(二)

骨原发肿瘤诊断策略概述(四)

骨原发肿瘤诊断策略概述(五)

骨原发肿瘤诊断策略概述(六)

骨原发肿瘤诊断策略概述(七)

. 成软骨性肿瘤

经典型软骨性肿瘤

A.内生性软骨瘤及中央型软骨肉瘤

B.骨软骨瘤及经典型外周性软骨肉瘤

骨软骨瘤又称外生性骨疣,是一种经典型良性软骨肿瘤。该病变常见,约占所有骨肿瘤的30%。临床可表现为两种类型,最常见为孤立性病变,但多发性骨软骨瘤综合征(multiple osteochondroma syndrome)时也可表现为多发性病变。遗传性多发性骨软骨瘤是一种常染色体显性遗传病,具有EXT-1EXT-2的突变;但散发性孤立性骨软骨瘤也可具有这类突变。

骨软骨瘤最常见发病部位为长骨,尤其是股骨两端,但几乎所有部位均可发病。转化为高级别(外周型)软骨肉瘤者并不常见,在所有经典型软骨肉瘤中的比例不超过10-15%

影像学上,骨软骨瘤可表现为宽基底肿瘤、或带蒂肿瘤,但所有的病例中均可见蒂部与下方骨髓腔有延续,因此这类肿瘤在切除前很少进行活检。X线检查在软骨性肿瘤中仅见钙化及骨化成分,对于无钙化的肿物需行MRI检查。

人类骨骼发育过程中,青春期前会有持续生长的透明软骨帽,直径可达50mm;后期和骺板融合并出现钙化、骨化。骨软骨瘤的组织学结构由外向内分三层结构:软骨膜、软骨帽、骨松质,软骨帽的厚度仅数个毫米,成熟骨骼中发生骨软骨瘤、而软骨帽厚度大于20mm者基本可主观的将其视为经典型外周型软骨肉瘤。不过,由于青春期后骨软骨瘤的软骨帽也可出现钙化,因此这一厚度的测定需结合影像学特征进行解读。

骨原发肿瘤诊断策略概述(三)

4. 左图为骨软骨瘤大体所见,外周有一圈纤维软骨膜,下方为透明软骨帽,可见不同程度钙化;软骨帽中未钙化的厚度<20mm,支持为良性病变。右图为经典型外周型软骨肉瘤,软骨帽中未钙化部分的厚度>20mm,且呈不规则结节状表现,这一表现出现于骨骼已发育成熟的个体则为恶性转化的迹象。

病理医师取材时应注意软骨帽厚度,同时注意大体切缘是否有肿瘤累及。青春期骨骼刚发育成熟后不久(最多为20多岁)切除的骨软骨瘤其软骨帽厚度局部可达10-15mm,但有钙化区域则提示有退行性改变。即使肿瘤体积较大(甚至达50mm),但一般也极少累及下方骨组织;但出现黏液样基质和/或胖梭形基质时则应引起注意,可能提示向软骨肉瘤转化。

组织学上骨软骨瘤特征性三层结构由外向内为软骨膜、软骨帽、骨松质,成熟透明软骨帽下方即为软骨内成骨,在骨骺内形成有极向的表现。I级的外周型软骨肉瘤可生长至一定大小(50-100mm)但却仍有大量透明基质、不侵犯下方骨组织;如前所述,此时软骨帽的厚度对于判断极为关键。不过,外周型软骨肉瘤也会失去骨软骨瘤中细胞排列有序的特点,而表现为肿瘤性软骨细胞克隆性增生,在软骨帽表面更为明显。此时的软骨细胞染色质呈开放状态,但这一表现并不明显。I级的外周型软骨肉瘤完整切除后可治愈,但如病变位于骨盆等处,则可能很难做到。因此这种情况下的治疗应多学科讨论。切除不完整则可能会复发,并转化为高级别软骨肉瘤、或去分化软骨肉瘤;但这种情况并不常见。组织学II级、III级的外周型软骨肉瘤形态学表现与相应中央型软骨肉瘤相似。

骨原发肿瘤诊断策略概述(三)

5. 左图示骨软骨瘤,组织学上有序排列的软骨细胞表面可见被覆成熟透明软骨帽,而软骨细胞的染色质呈致密状态,下方可见软骨内成骨。下方髓质骨未见受累。箭头示无钙化的软骨帽。病变是否有恶性转化,仅对软骨帽中这一部分进行评估。右图示经典型外周型软骨肉瘤,II级。图中可见透明间质及无序排列的软骨细胞。本例中未钙化的软骨帽厚度达35mm

C去分化软骨肉瘤

软骨肉瘤的去分化在中央型软骨肉瘤中约占10%,而外周型软骨肉瘤中则极为罕见。MRI中出现两种形态的表现、即其中之一出现低级别软骨肿瘤特点(如呈分叶状、且T2相为高信号),加之活检表现为梭形细胞肉瘤特点,则提示软骨肉瘤去分化。

组织学上,去分化软骨肉瘤表现既有经典型软骨肉瘤成分(一般为I级或II级)、但紧邻未分化表现的高级别肉瘤成分。也可出现异源性成分,最常见为骨肉瘤,但也可有横纹肌肉瘤及富于破骨细胞的成分,并可能因此而无助为骨肉瘤、横纹肌肉瘤、蝾螈瘤(Triton瘤)、骨的巨细胞肿瘤等。原发骨肉瘤与去分化软骨肉瘤的鉴别有治疗意义:骨肉瘤一般需新辅助化疗,而软骨肉瘤则不必。影像学特点与临床情况(如患者年龄、发病部位等)对于此时的鉴别很有帮助。对于诊断困难者可进行分子遗传学检测,检出IDH1IDH2突变则可证实为去分化软骨肉瘤的诊断;不过,如前所述,软骨性肿瘤中仅有60%可检出这一突变,因此无此异常不能排除去分化软骨肉瘤。此外,检出这类异常对于靶向治疗也有一定意义,可能意味着患者可以纳入相关临床研究中。

D. Ollier病及Maffucci综合征(多发性内生性软骨瘤)

Ollier病及Maffucci综合征是多发性内生性软骨瘤最为常见的表现形式。Ollier病的特点为多发性内生性软骨瘤,而Maffucci综合征则在此基础上伴有软组织(罕见情况下为内脏器官)的梭形细胞型血管瘤。具有这类综合征的患者发生软骨肉瘤的风险增加,发生其他多种恶性肿瘤的风险也增加,具体如胶质瘤、多形性胶质母细胞瘤、急性髓细胞白血病等。

需要说明的是,这类患者一般都具有IDH1的突变,少见情况下可见IDH2的突变;无IDH1/2突变的患者可能为其他多发性内生性软骨瘤综合征,如混合性软骨瘤病(metachondromatosisPTPN11突变所致)、椎体软骨发育不良(spondyloenchondrodysplasiaACP5突变所致),或其他无已知遗传学异常的情况。

点击下载英文文献


参考文献

Flanagan AM.A diagnostic approach to bone tumours[J].Pathology,2017,49(7):675-687.

DOI:10.1016/j.pathol.2017.08.003

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