骨原发肿瘤诊断策略概述（四）

强子华夏病理 2019-07-12 1090 评论

[导读] 编译整理：强子

骨原发肿瘤诊断策略概述（一）

三. 成软骨性肿瘤

非经典型软骨性肿瘤

A．软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤发生于长骨骨骺处，最常见于骨骼未发育成熟的个体。95%以上的软骨母细胞瘤具有H3F3基因（H3.3）的K36M突变，通过高敏感性抗体检测时可视为高度敏感的指标。软骨母细胞瘤组织学为软骨母细胞，一般含有富于破骨细胞的成分，因此需注意和富于破骨细胞的肿瘤进行鉴别。软骨母细胞瘤中继发动脉瘤样骨囊肿并不少见，此时免疫组化中哪怕存在极少数前述H3F3基因（H3.3）的K36M突变阳性细胞，也可以做出软骨母细胞瘤的诊断。如无这一特征性突变，则还应考虑到软骨黏液样纤维瘤、磷酸盐尿性间叶性肿瘤（phosphaturic mesenchymal tumour）。磷酸盐尿性间叶性肿瘤会表现为污浊样钙化，且临床血磷水平降低、骨软化，是由于高水平的成纤维细胞生长因子23（fibroblastic growth factor 23，FGF23）所致。

骨原发肿瘤诊断策略概述（四）

图6. 非经典型软骨性肿瘤之软骨母细胞瘤。瘤细胞卵圆形，胞质嗜酸性，弥散分布。局灶有钙化，如钙化广泛则可出现所谓特征性的“鸡笼样”表现。插图为免疫组化H3.3 K36M，细胞核阳性，证实为软骨母细胞瘤。

B．软骨黏液样纤维瘤

软骨黏液样纤维瘤为软骨分化的非经典型良性骨肿瘤，好发于长管状骨的干骺端及髂骨、手足处的扁骨，但发生于骨盆处时一般为偶见。组织学上呈分叶状，与周围非肿瘤性骨组织分界清楚，间质为黏液样；瘤细胞分布不均，一般小叶中心的瘤细胞稀疏、而小叶周边瘤细胞相对丰富。真正具有腔隙样表现的透明软骨并不多见。瘤细胞的细胞核可以有多形性并深染，可能会因此而误判为经典型软骨肉瘤。核分裂及坏死极为少见。鉴别诊断需考虑到磷酸盐尿性间叶性肿瘤，如前所述，此时检测血钙及血磷水平有助于诊断。

骨原发肿瘤诊断策略概述（四）

图7. 非经典型软骨性肿瘤之软骨黏液样纤维瘤。瘤细胞呈星型、短梭形，胞质嗜双色性，染色质致密，背景为黏液软骨样基质。周边细胞相对丰富，因此呈假小叶样。未见核分裂，未见坏死，有助于和II级软骨肉瘤鉴别。结合影像学表现也有助于明确诊断。

软骨黏液样纤维瘤分子遗传学方面，90%以上的病例具有染色体6q的碎裂（chromothripsis），导致代谢型谷氨酸受体-1（glutamate receptor metabotropic-1，GRM1）的上调。不过到目前为止，这一指标尚未实际用于临床诊断。

C．奇异性骨旁骨软骨瘤样增生

奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（bizarre parosteal osteochondromatous proliferation，BPOP）也称为Nora病，是一种良性、常局部复发的病变，一般发生于手、足处小骨的表面，少见情况下也可发生于长管状骨、甚至颅面骨。患者年龄多为10-30岁。临床表现常生长迅速，因此可能会考虑为恶性肿瘤；组织学表现既有成骨性病变、又有成软骨性病变，更是可能会误判为软骨肉瘤或骨肉瘤。不过，该病变的常见部位、以及病变大小并不符合相应恶性诊断，加之并无非典型核分裂、病变中并无宿主骨的残留、无骨膜反应，可以排除骨的高级别肉瘤。对于局部复发病变来说，建议二次切除。目前文献中尚无恶性转化的报道。

骨原发肿瘤诊断策略概述（四）

图8. 非经典型软骨性肿瘤之奇异性骨旁骨软骨瘤样增生。病变位于骨表面，为富于细胞性的纤维骨性及软骨性肿瘤，本图示其中的骨性成分，苏木素着色深、显著蓝染。需要注意的是，并无细胞性异型性。病变较小，常可刮除，因此甚至可能并未进行影像学检查。

影像学上，奇异性骨旁骨软骨瘤样增生常呈“贴附”于骨表面样，与骨髓腔无延续，这一点有助于和骨软骨瘤鉴别。不过，如图8所述，有时甚至未行影像学检查。

D．间叶性软骨肉瘤

该肿瘤罕见，仅占所有软骨肉瘤的4-9%；好发部位有颅面部、肋骨、椎骨；好发年龄为10-30岁。该肿瘤组织学表现极具特点，即双相型特征：片状分布的小圆形间质细胞与透明软骨岛相混杂，软骨细胞分化好的时候可以出现骨样基质、钙化或骨化。不过，如取材未取到软骨-骨成分，则很容易误诊为Ewing肉瘤。分子遗传学方面，该肿瘤具有特征性的HEY1-NCOA2融合基因，因此对于该肿瘤确诊、并且排除Ewing肉瘤很有意义。

骨原发肿瘤诊断策略概述（四）